Rôle de l'USCOM chez les patients adultes souffrant d'insuffisance cardiaque

Les syndromes d'insuffisance cardiaque aiguë (aHFS) provoquent près d'un million d'hospitalisations chaque année aux États-Unis et sont la principale cause d'hospitalisation chez les personnes âgées de plus de 65 ans. En 2003, la prise en charge hospitalière de l'aHFS a coûté environ 12,7 milliards de dollars aux États-Unis. En 2003, 12,5 % de la population de Hong Kong avaient plus de 65 ans, la troisième proportion la plus élevée de personnes âgées parmi tous les pays, et il est postulé que d'ici 2033, la proportion de personnes âgées dans la population passera à 25 %. Avec la croissance de la population âgée et la prévalence croissante de l'hypertension et des cardiopathies ischémiques (les principales causes d'insuffisance cardiaque), l'insuffisance cardiaque est devenue un problème de santé majeur à l'échelle mondiale. Dans les pays occidentaux, l'incidence varie de 1 à 10 cas/1000/an. D'autres études suggèrent que l'insuffisance cardiaque est un fardeau de santé publique important et croissant dans toute l'Europe.

L'exacerbation aiguë des symptômes d'insuffisance cardiaque est une présentation courante dans les services d'urgence et est connue sous le nom d'insuffisance cardiaque aiguë décompensée (ADHF). L'insuffisance cardiaque aiguë décompensée représente le coût le plus élevé pour les hôpitaux américains financés par Medicaid. A Hong Kong (HK), le taux d'incidence de l'insuffisance cardiaque était de 3-3,8/1000/an passant à 20/1000/an chez les femmes de plus de 85 ans ces dernières années. Il a été estimé que 7% de toutes les admissions médicales aiguës étaient dues à cette condition. Au cours des dernières années, il y a eu une augmentation annuelle de 10 % des admissions pour les patients atteints d'ADHF. Actuellement à Hong Kong, la grande majorité des patients des urgences atteints d'adHF sont admis en tant que patients hospitalisés. En 2005, un audit des résultats chez les patients atteints d'œdème pulmonaire cardiogénique aigu, la manifestation la plus grave de l'insuffisance cardiaque, se présentant au service des urgences de l'hôpital Prince of Wales a montré que près de 30 % des patients meurent dans les 30 jours, et 30 autres % nécessitent une réadmission dans les 30 jours. Des preuves récentes provenant des États-Unis suggèrent que les unités d'observation opérées à l'urgence sont efficaces pour gérer les patients atteints d'ADHF à risque faible à moyen, réduisant la durée de séjour (LOS) de ces patients sans affecter négativement le taux de réadmission, la morbidité et la mortalité.

L'échocardiographie bidimensionnelle (écho 2D) est un outil standard de soins conventionnel pour les évaluations hémodynamiques non invasives chez l'adulte. En milieu stable, l'insuffisance cardiaque est souvent caractérisée et classée selon la fraction d'éjection mesurée par échocardiographie qui peut être considérée comme un étalon-or pragmatique. Cependant, l'utilisation de l'écho 2D nécessite un personnel hautement qualifié. L'obtention de mesures et le calcul de paramètres cardiovasculaires fondamentaux tels que le débit cardiaque (CO) peuvent prendre entre 30 et 45 minutes, ce qui n'est pas pratique pour n'importe quel environnement, sans parler d'un environnement de soins aigus. De plus, ce personnel n'est souvent pas disponible dans les services d'urgence. La faisabilité des évaluations hémodynamiques en temps réel est donc limitée avec l'écho 2D. Des techniques échocardiographiques plus sophistiquées ont été développées pour tenter de surmonter les problèmes de sensibilité à la précharge et en particulier à la postcharge, mais ont atteint une faible pénétration dans les soins intensifs.

Dans les établissements de soins intensifs aigus, le diagnostic d'adHF est basé sur les antécédents et les signes cliniques, parfois aidés par l'échocardiographie, la radiographie thoracique et des marqueurs sanguins tels que le peptide natriurétique de type B (BNP). La valeur du BNP par rapport à l'évaluation clinique chez les patients présentant une dyspnée a été remise en question et d'autres outils sont nécessaires pour améliorer le diagnostic. Le début, le dosage et le retrait des vasopresseurs, des vasodilatateurs et des inotropes sont encore largement basés sur l'évaluation clinique, parfois assistée par la mesure de substituts de l'inotropie tels que la fraction d'éjection (FE) ou la vitesse d'éjection aortique, malgré les lacunes bien connues de ces indices en soins critiques. Cela est particulièrement vrai chez les patients chirurgicaux complexes où le tonus vasculaire et l'état de la charge liquidienne sont très variables et changeants.

L'insuffisance cardiaque est une anomalie de la structure ou de la fonction cardiaque entraînant une incapacité du cœur à fournir de l'oxygène à un débit correspondant aux besoins des tissus métabolisants, malgré des pressions de remplissage normales (ou uniquement au détriment de pressions de remplissage accrues). Les causes les plus fréquentes sont l'hypertension ou les cardiopathies ischémiques. Si cette définition est valable, alors l'insuffisance cardiaque devrait être associée à une certaine mesure de réduction de l'inotropie ou de l'apport d'oxygène. Jusqu'à récemment, il n'existait pas de test de chevet simple et non invasif qui puisse faciliter l'évaluation des patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Alors que l'inotropie (ou contractilité myocardique) en tant que concept est bien connue de tous les cliniciens, elle est rarement considérée comme une quantité mesurable.

L'USCOM a été présenté comme un outil de surveillance hémodynamique non invasif au chevet du patient qui utilise l'échographie Doppler à onde continue. L'USCOM a un certain nombre d'avantages. Son exactitude, sa validité et sa précision raisonnable ont été confirmées par de nombreuses études et dans divers contextes. Il est facilement transportable, ne prend que quelques minutes pour obtenir des mesures fiables dans la plupart des cas et peut être effectué par des médecins ou des infirmières formés.

Certaines études ont montré une bonne concordance entre l'USCOM et l'échocardiographie mais d'autres ont été moins convaincantes. Dans cet esprit, des études supplémentaires sont encore nécessaires pour confirmer ou réfuter les niveaux d'accord entre l'USCOM et l'échocardiographie.

L'utilité potentielle de l'USCOM pour évaluer les patients atteints d'adHF a récemment été suggérée. Les mesures d'inotropie dérivées de l'USCOM sont considérablement réduites chez les patients atteints d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë de classe IV de la New York Heart Association (NYHA) et de l'American Heart association (AHA), par rapport aux témoins sains. Ces découvertes ont conduit à la proposition selon laquelle, comme l'USCOM peut mesurer l'inotropie, elle pourrait être utilisée pour évaluer et gérer l'insuffisance cardiaque. Bien que l'inotropie, dérivée de l'USCOM, soit faible chez les patients atteints d'adHF et de classe IV de la NYHA, il n'y a néanmoins aucune preuve d'une relation de dose entre l'inotropie dérivée de l'USCOM et la classe NYHA, ou d'une corrélation avec l'augmentation de la sévérité de l'adHF, avec la fraction d'éjection .

De nombreux services d'urgence dans le monde, sinon la plupart, n'ont pas d'écho 2D disponible 24 heures sur 24, voire pas du tout. La valeur du test BNP pour améliorer les résultats a été remise en question, mais même s'il est utilisé, il n'est souvent pas disponible dans de nombreux hôpitaux. À ce titre, l'évaluation et le diagnostic de l'insuffisance cardiaque, ainsi que les moyens de surveiller l'effet de la thérapie, constituent un besoin majeur non satisfait dans la pratique clinique et en particulier dans les services d'urgence.

But

L'objectif global de cette étude est d'étudier si les paramètres hémodynamiques dérivés de l'USCOM peuvent avoir un potentiel de diagnostic, de stratification des risques, de pronostic et de surveillance thérapeutique chez les patients suspectés d'insuffisance cardiaque. Les objectifs spécifiques sont :

1. Déterminer si les paramètres hémodynamiques dérivés de l'USCOM tels que le CO, l'inotropie et l'apport d'oxygène (DO2) jouent un rôle dans le diagnostic des patients atteints d'un syndrome d'insuffisance cardiaque compensée (HFSc) ou d'un syndrome d'insuffisance cardiaque décompensée aiguë (adHFS)
2. Étudier si les paramètres hémodynamiques dérivés de l'USCOM tels que le CO, l'inotropie et le DO2 sont en corrélation avec la stadification de l'insuffisance cardiaque, en particulier la classe NYHA et le stade AHA.
3. Étudier si les paramètres hémodynamiques dérivés de l'USCOM tels que l'intervalle de temps de vitesse (vti), le volume d'éjection systolique (SV), le CO, l'indice SV (SVI), l'indice CO (CI), l'inotropie et le DO2 sont en corrélation avec la fraction d'éjection.
4. Étudier si les variables hémodynamiques dérivées de l'USCOM peuvent être utilisées comme indicateurs pronostiques des événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) sur 30 jours, 6 mois et 1 an.
5. Évaluer la concordance entre les mesures hémodynamiques obtenues à l'aide du moniteur de débit cardiaque à ultrasons (USCOM® ; USCOM Ltd., Sydney, Australie) et les normes de référence déterminées par des mesures d'écho 2D dans des groupes de patients adultes hémodynamiquement stables et instables.

Collecte de données et paramètres mesurables

• Données démographiques, y compris le sexe, l'âge, la taille et le poids
• Principales plaintes, maladies concomitantes et antécédents importants
• Signes cliniques comprenant la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, la pression artérielle systolique, la pression artérielle diastolique, la saturation en oxygène et le CGS.
• Paramètres hémodynamiques dérivés de l'USCOM
• Examen sanguin complet, urée et électrolytes, gaz du sang artériel ou veineux, glycémie, lactate, BNP, ECG et radiographie pulmonaire
• Diagnostic à l'urgence, disposition de l'urgence, durée du séjour à l'hôpital, durée du séjour aux soins intensifs, diagnostic à l'hôpital et mortalité à l'hôpital Toutes les données ci-dessus seront entrées dans une base de données stockée en toute sécurité et accessible uniquement aux enquêteurs.

Définition des paramètres hémodynamiques :

• Le temps d'écoulement corrigé (FTc) est calculé à l'aide de la formule de Bazett : FTc = FT/√tHR, où tHR = la période de battement cardiaque en secondes (s). L'unité de FTc est la ms.
• L'intégrale de temps de vitesse (vti) est l'intégrale du profil d'écoulement, c'est-à-dire la distance parcourue par le sang en un battement. L'unité de vti est le m/s.
• Le débit cardiaque (CO) est le volume de sang pompé par le cœur en une minute : CO = SV x HR. L'unité est l/min.
• L'indice cardiaque (IC) est égal au CO divisé par la BSA. L'unité est l/min/m2.
• L'indice d'inotropie fait référence à (l'énergie potentielle + l'énergie cinétique) divisée par la surface corporelle. L'unité d'inotropie est le W/m2.
• La distance minute (MD) est la distance parcourue par une cellule sanguine en mètres par minute (m/min). MD = HR x vti, où vti = intégrale de temps de vitesse ou distance de course, qui est la distance en centimètres (cm) parcourue par un seul réflecteur par cycle, et est définie comme la surface du flux.
• Le volume d'éjection systolique (SV) est le volume de sang éjecté du cœur lors d'un AVC systolique. SV = vti x πr2, où πr2 = surface de la section transversale d'écoulement. L'unité de SV est le ml.
• L'indice de volume systolique (SVI) est SV divisé par BSA et l'unité est ml/m2.
• La variation du volume systolique (SVV) est le pourcentage de variation de la SV entre un groupe de battements. SVV = (SVmax - SVmin x 100) / [(SVmax + SVmin)/2].
• La résistance vasculaire systémique (RVS) est la pression contre laquelle le cœur pompe. SVR = CARTE/CO. L'unité est d.s.cm-5.
• Indice de résistance vasculaire systémique (SVRI) SVRI = SVR x BSA d.s.cm-5m2.
• L'apport d'oxygène (DO2) est calculé par l'équation : DO2 = 1,34 x Hb x SpO2/100 x CO, où Hb = hémoglobine en grammes d'hémoglobine par litre de sang (g/l) ; SpO2 = la saturation périphérique en oxygène en pourcentage (%). L'unité de DO2 est le ml/min.
• L'indice de livraison d'oxygène (DO2I) est égal à DO2 divisé par BSA. L'unité de DO2I est ml/min/m2.
• L'indice d'inotropie fait référence à (l'énergie potentielle + l'énergie cinétique) divisée par la surface corporelle. L'unité d'inotropie est le W/m2.

Ce projet fournira des données essentielles sur le potentiel des cliniciens n'ayant pas accès à l'échocardiographie mais ayant accès à l'USCOM, pour évaluer efficacement et en toute sécurité les patients atteints d'ICC et d'ADHF. Confirmer la valeur de l'USCOM permettra un diagnostic plus précoce de l'insuffisance cardiaque et du choc cardiogénique, une prise en charge appropriée plus précoce, éliminera les conjectures et l'incertitude quant à l'administration ou non de diurétiques, de liquide intraveineux, de vasodilatateurs, de vasoconstricteurs, d'inotropes, de chronotropes ou de bloqueurs. Cela ouvrira la porte à des essais axés sur l'optimisation de l'hémodynamique dans les environnements de soins intensifs froids et aigus, permettant ainsi une utilisation optimale de thérapies salvatrices et optimisant la survie. Ces options de traitement précoce devraient réduire le besoin d'admission à l'hôpital et la durée du séjour à l'hôpital.