Papel de USCOM en pacientes adultos con insuficiencia cardíaca

Los síndromes de insuficiencia cardíaca aguda (aHFS) causan casi 1 millón de hospitalizaciones anuales en los Estados Unidos y son la principal causa de hospitalización en personas mayores de 65 años. En 2003, el tratamiento hospitalario de aHFS costó un estimado de $ 12,7 mil millones en los Estados Unidos. En 2003, el 12,5% de la población de Hong Kong tenía más de 65 años, la tercera proporción más alta de ancianos entre todos los países, y se postula que para 2033, la proporción de ancianos en la población aumentará al 25%. Con el aumento de la población anciana y la creciente prevalencia de hipertensión y cardiopatía isquémica (las principales causas de insuficiencia cardíaca), la insuficiencia cardíaca se ha convertido en un importante problema de atención de la salud a nivel mundial. En los países occidentales la incidencia oscila entre 1 y 10 casos/1000/año. Otros estudios sugieren que la insuficiencia cardíaca es una carga importante y creciente para la salud pública en toda Europa.

La exacerbación aguda de los síntomas de insuficiencia cardíaca es una presentación común en el departamento de emergencias (ED) y se conoce como insuficiencia cardíaca aguda descompensada (adHF). La insuficiencia cardíaca aguda descompensada representa el mayor costo individual para los hospitales estadounidenses financiados por Medicaid. En Hong Kong (HK), la tasa de incidencia de insuficiencia cardíaca fue de 3-3,8/1000/año y aumentó a 20/1000/año en mujeres mayores de 85 años en los últimos años. Se ha estimado que el 7% de todas las admisiones médicas agudas se debió a esta condición. En los últimos años se ha producido un aumento anual del 10% en los ingresos de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda. Actualmente, en Hong Kong, la gran mayoría de los pacientes del servicio de urgencias con insuficiencia cardíaca aguda ingresan como pacientes hospitalizados. En 2005, una auditoría de los resultados en pacientes con edema pulmonar cardiogénico agudo, la manifestación más grave de insuficiencia cardíaca, que acudieron al servicio de urgencias del Hospital Prince of Wales mostró que casi el 30 % de los pacientes mueren en un plazo de 30 días y otros 30 % requieren reingreso dentro de los 30 días. La evidencia reciente de los EE. UU. sugiere que las unidades de observación operadas en el servicio de urgencias son efectivas en el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda de riesgo bajo a medio, reduciendo la duración de la estadía (LOS) para estos pacientes sin afectar negativamente la tasa de reingreso, la morbilidad y la mortalidad.

La ecocardiografía bidimensional (2D-echo) es una herramienta estándar de atención convencional para evaluaciones hemodinámicas no invasivas en adultos. En entornos estables, la insuficiencia cardíaca a menudo se caracteriza y clasifica de acuerdo con la fracción de eyección medida por ecocardiografía, que puede considerarse un estándar de oro pragmático. Sin embargo, el uso de eco 2D requiere personal altamente capacitado. La obtención de mediciones y el cálculo de parámetros cardiovasculares fundamentales, como el gasto cardíaco (CO), puede llevar entre 30 y 45 minutos, lo que no es práctico para ningún entorno, y mucho menos para un entorno de cuidados intensivos. Además, dicho personal con frecuencia no está disponible en los departamentos de emergencia. Por lo tanto, la viabilidad de las evaluaciones hemodinámicas en tiempo real está limitada con el eco 2D. Se han desarrollado técnicas ecocardiográficas más sofisticadas en un intento de superar los problemas de sensibilidad a la precarga y particularmente a la poscarga, pero han logrado poca penetración en cuidados intensivos.

En entornos de cuidados intensivos agudos, el diagnóstico de adHF se basa en la historia y los signos clínicos, a veces con la ayuda de ecocardiografía, radiografía de tórax y marcadores sanguíneos como el péptido natriurético tipo B (BNP). Se ha cuestionado el valor de BNP sobre la evaluación clínica en pacientes que presentan disnea y existe la necesidad de otras herramientas para mejorar el diagnóstico. El inicio, la dosificación y el retiro de vasopresores, vasodilatadores e inotrópicos todavía se basan en gran medida en la evaluación clínica, a veces asistida por la medición de sustitutos de inotropía como la fracción de eyección (FE) o la velocidad de eyección aórtica, a pesar de las conocidas deficiencias de estos índices. en cuidados críticos. Esto es particularmente así en pacientes quirúrgicos complejos donde el tono vascular y el estado de carga de fluidos son muy variables y cambiantes.

La insuficiencia cardiaca es una anomalía de la estructura o función cardiaca que provoca que el corazón no pueda suministrar oxígeno a una velocidad acorde con los requisitos de los tejidos que lo metabolizan, a pesar de las presiones de llenado normales (o solo a expensas de presiones de llenado aumentadas). Las causas más frecuentes son la hipertensión o la cardiopatía isquémica. Si esta definición se mantiene, entonces la insuficiencia cardíaca debería estar asociada con alguna medida de reducción en la inotropía o el suministro de oxígeno. Hasta hace poco, no había una prueba de cabecera simple, no invasiva, que pudiera ayudar en la evaluación de pacientes con insuficiencia cardíaca. Si bien la inotropía (o contractilidad miocárdica) como concepto es bien conocida por todos los médicos, rara vez se considera una cantidad medible.

USCOM se ha presentado como una herramienta de monitorización hemodinámica no invasiva junto a la cama que utiliza ultrasonido Doppler de onda continua. El USCOM tiene una serie de ventajas. Su exactitud, validez y precisión razonable ha sido confirmada por muchos estudios y en una variedad de contextos. Es fácil de transportar, en la mayoría de los casos solo toma unos minutos obtener mediciones confiables y puede ser realizado por médicos o enfermeras capacitados.

Algunos estudios han mostrado una buena concordancia entre USCOM y la ecocardiografía, pero otros han sido menos convincentes. Con esto en mente, todavía se necesitan más estudios para confirmar o refutar los niveles de concordancia entre USCOM y la ecocardiografía.

Recientemente se ha sugerido la utilidad potencial de USCOM para evaluar pacientes con adHF. Las mediciones de inotropía derivadas de USCOM se reducen considerablemente en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda aguda de clase IV de la New York Heart Association (NYHA) y de la American Heart Association (AHA) en estadio C, en comparación con controles sanos. Estos hallazgos han llevado a la propuesta de que, dado que USCOM puede medir la inotropía, podría usarse para evaluar y controlar la insuficiencia cardíaca. Aunque la inotropía, derivada de USCOM, es baja en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y clase IV de la NYHA, no hay evidencia de una relación de dosis entre la inotropía derivada de USCOM y la clase de la NYHA, o de una correlación con el aumento de la gravedad de la insuficiencia cardíaca aguda, con la fracción de eyección. .

Muchos, si no la mayoría, los departamentos de emergencia en todo el mundo no tienen eco 2D disponible las 24 horas del día, si es que lo tienen. Se ha cuestionado el valor de la prueba de BNP para mejorar los resultados, pero incluso si se usa, con frecuencia no está disponible en muchos hospitales. Como tal, la evaluación y el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca, y los medios para controlar el efecto de la terapia, constituyen una importante necesidad no satisfecha en la práctica clínica y especialmente en los servicios de urgencias.

Apuntar

El objetivo general de este estudio es investigar si los parámetros hemodinámicos derivados del USCOM pueden tener un potencial diagnóstico, de estratificación de riesgo, pronóstico y monitorización terapéutica en pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca. Los objetivos específicos son:

1. Investigar si los parámetros hemodinámicos derivados del USCOM, como el CO, la inotropía y el suministro de oxígeno (DO2), tienen un papel en el diagnóstico de pacientes con síndrome de insuficiencia cardíaca compensada (cHFS) o síndrome de insuficiencia cardíaca aguda descompensada (adHFS)
2. Investigar si los parámetros hemodinámicos derivados de USCOM, como CO, inotropía y DO2, se correlacionan con la estadificación de la insuficiencia cardíaca, especialmente la clase NYHA y la etapa AHA.
3. Investigar si los parámetros hemodinámicos derivados del USCOM, como el intervalo de tiempo de velocidad (vti), el volumen sistólico (SV), el CO, el índice SV (SVI), el índice CO (CI), el inotropismo y el DO2 se correlacionan con la fracción de eyección.
4. Investigar si las variables hemodinámicas derivadas del USCOM se pueden utilizar como indicadores de pronóstico de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) a 30 días, 6 meses y 1 año.
5. Evaluar la concordancia entre las mediciones hemodinámicas obtenidas con el monitor ultrasónico de gasto cardíaco (USCOM®; USCOM Ltd., Sydney, Australia) y los estándares de referencia determinados por mediciones de eco 2D en grupos de pacientes adultos hemodinámicamente estables e inestables.

Recopilación de datos y parámetros medibles

• Datos demográficos que incluyen sexo, edad, altura y peso.
• Principales quejas, enfermedades concurrentes y antecedentes significativos
• Signos clínicos que incluyen frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, saturación de oxígeno y CGS.
• Parámetros hemodinámicos derivados de USCOM
• Examen de sangre completo, urea y electrolitos, gases en sangre arterial o venosa, glucosa en sangre, lactato, BNP, ECG y radiografía de tórax
• Diagnóstico en el servicio de urgencias, disposición desde el servicio de urgencias, duración de la estadía en el hospital, duración de la estadía en la UCI, diagnóstico hospitalario y mortalidad hospitalaria Todos los datos anteriores se ingresarán en una base de datos que se almacenará de manera segura y solo tendrán acceso los investigadores.

Definición de parámetros hemodinámicos:

• El tiempo de flujo corregido (FTc) se calcula usando la fórmula de Bazett: FTc = FT/√tHR, donde tHR = el período del latido del corazón en segundos (s). La unidad de FTc es ms.
• La integral de tiempo de velocidad (vti) es la integral del perfil de flujo, es decir, la distancia que recorre la sangre en un latido. La unidad de vti es m/s.
• El gasto cardíaco (CO) es el volumen de sangre bombeado por el corazón en un minuto: CO = SV x HR. La unidad es l/min.
• El índice cardíaco (IC) es igual a CO dividido por BSA. La unidad es l/min/m2.
• El índice de inotropía se refiere a (energía potencial + energía cinética) dividido por el área de superficie corporal. La unidad de inotropía es W/m2.
• La distancia por minuto (MD) es la distancia que recorre un glóbulo en metros por minuto (m/min). MD = HR x vti, donde vti = velocidad tiempo integral o distancia de carrera, que es la distancia en centímetros (cm) que recorre un solo reflector por ciclo, y se define como el área del flujo.
• El volumen sistólico (SV) es el volumen de sangre expulsado del corazón durante un golpe sistólico. SV = vti x πr2, donde πr2 = área de la sección transversal del flujo. La unidad de SV es ml.
• El índice de volumen sistólico (SVI) es SV dividido por BSA y la unidad es ml/m2.
• La variación del volumen sistólico (SVV) es el cambio porcentual en SV entre un grupo de latidos. SVV = (SVmax - SVmin x 100) / [(SVmax + SVmin)/2].
• La resistencia vascular sistémica (RVS) es la presión contra la cual bombea el corazón. RVS = PAM/CO. La unidad es d.s.cm-5.
• Índice de resistencia vascular sistémica (SVRI) SVRI = SVR x BSA d.s.cm-5m2.
• El suministro de oxígeno (DO2) se calcula mediante la ecuación: DO2 = 1,34 x Hb x SpO2/100 x CO, donde Hb = hemoglobina en gramos de hemoglobina por litro de sangre (g/l); SpO2 = la saturación de oxígeno periférico como un porcentaje (%). La unidad de DO2 es ml/min.
• El índice de suministro de oxígeno (DO2I) es igual a DO2 dividido por BSA. La unidad de DO2I es ml/min/m2.
• El índice de inotropía se refiere a (energía potencial + energía cinética) dividido por el área de superficie corporal. La unidad de inotropía es W/m2.

Este proyecto proporcionará datos esenciales sobre el potencial de los médicos sin acceso a la ecocardiografía pero con acceso a USCOM, para evaluar de manera efectiva y segura a los pacientes con cHF y adHF. Confirmar el valor de USCOM permitirá el diagnóstico más temprano de insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico, el manejo adecuado más temprano, eliminará las conjeturas y la incertidumbre sobre si administrar o no diuréticos, líquidos intravenosos, vasodilatadores, vasoconstrictores, inotrópicos, cronotropos o bloqueadores. Esto abrirá la puerta a ensayos orientados a optimizar la hemodinámica en entornos de cuidados críticos agudos y fríos, lo que permitirá el uso óptimo de terapias que salvan vidas y optimizará la supervivencia. Estas opciones de tratamiento temprano deberían reducir la necesidad de ingreso al hospital y la duración de la estancia hospitalaria.