CPET v kolorektální chirurgii

Pacienti ve všech centrech (Aintree University Hospitals NHS Foundation Trust, University Hospital Crosshouse NHS Foundation Trust, Barts Healthcare NHS Foundation Trust, East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, Lancashire Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, South Devon Healthcare NHS Foundation Trust a Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust) podstoupí maximální CPET před velkou kolorektální operací (definovanou jako výkon zahrnující resekci střeva +/- anastomózu nebo stomii) podle protokolu CPET definovaného v příloze 1. Pokud se CPET odchyluje od tohoto protokolu, centrum bude muset vymazat svůj místní protokol CPET u hlavního vyšetřovatele (PI). Všechny proměnné měřené pomocí CPET, které budou shromažďovány, jsou uvedeny v příloze 2.

Po CPET podstoupí pacienti velký kolorektální chirurgický zákrok. Po operaci budou shromažďována pouze rutinně klinicky relevantní pozorovací data. Tyto údaje se budou týkat délky pobytu v nemocnici, úrovně péče požadované po operaci, pooperační morbidity (Postoperative Morbidity Survey – POMS a Clavine Dindo Score) a procesu zotavení. Většinu těchto informací lze získat z prospektivně udržovaných vylepšených databází obnovy, nicméně poznámky pacientů a elektronické záznamy pacientů jsou přijatelnou alternativou. Příloha 2 ukazuje minimální soubor dat, který bude shromažďován.

Všechna data z každé jednotlivé nemocnice budou u zdroje anonymizována a PI budou zasílány pouze proměnné CPET, údaje o pooperačních výsledcích a základní demografické údaje pacientů (uvedené v příloze 2), které nelze propojit zpět s původním pacientem.

Naším cílem je zahrnout všechny pacienty ve věku > 18 let, u kterých se uvažuje o velké kolorektální operaci (benigní nebo maligní) a kteří podstupují rozšířený program zotavení po operaci. Pacienti budou vyloučeni, pokud mají diagnózu zánětlivého onemocnění střev, pacienti plánovaní na neoadjuvantní léčbu rakoviny, pacienti fyzicky neschopní provést CPET na cyklovém ergometru, pacienti, u kterých nebyl proveden žádný chirurgický zákrok nebo prozatímní urgentní chirurgický zákrok, pacienti postrádající kompletní údaje o nemocniční morbiditě . Všichni pacienti obdrželi informační list týkající se CPET a v každém centru byl získán písemný souhlas s CPET jako součást jejich běžné péče.

Hypotéza

Tato studie testuje hypotézu, že proměnné CPET souvisí s krátkodobou nemocniční morbiditou u pacientů podstupujících velkou kolorektální operaci.

Naším primárním cílem je stanovit spolehlivý vztah mezi pooperačními komplikacemi (přítomnými nebo nepřítomnými) a spotřebou kyslíku (Vo2) při odhadovaném laktátovém prahu (LT); sekundárním cílem je prozkoumat mnohorozměrný vztah mezi proměnnými CPET a dalšími důležitými prognostickými proměnnými s pooperačními komplikacemi ve snaze rizikovou stratifikaci pacientů před velkou operací.

statistické metody

Neparametrické křivky operátora přijímače (ROC) byly zkonstruovány pro Vo2 v LT, Vo2 v Peak, O2 Pulse v LT a ventilační ekvivalenty pro oxid uhličitý (VE/co2 v LT), aby bylo možné posoudit jejich nezávislou schopnost rozlišovat mezi pacienty s a bez pooperační morbidity. Optimálních řezných bodů bude dosaženo minimalizací vzdálenosti mezi body na křivce ROC a levým horním rohem. Šest proměnných (pro splnění 10 událostí na pravidlo proměnných (26)) bylo identifikováno jako kandidáti na multivariabilní logistický regresní model: Vo2 na LT a na vrcholu, pohlaví, typ operace (laparoskopická/otevřená) a O2 Pulse na LT a VE / co2 ve společnosti LT. Konečný model s více proměnnými bude získán pomocí postupného výběru vpřed (minimalizace kritérií Akaike Information Criteria (AIC)). Jeho citlivost na variabilní vyloučení a opětovné začlenění bude také hodnocena pomocí AIC. Vhodnost modelu bude hodnocena pomocí Hosmer-Lemeshowova testu dobré shody. Aby bylo možné prozkoumat jednorozměrný vztah mezi proměnnými CPET a délkou pobytu, budou kontinuální proměnné CPET dichotomizovány v optimálním hraničním bodě pro ROC křivku a budou sestrojeny Kaplan-Meierovy křivky. Log rank test bude použit k porovnání křivek přežití; s pacienty, kteří zemřeli před propuštěním, bude zacházeno jako s právně cenzurovanými. Pacienti, kteří budou propuštěni před 5. dnem, budou z analýzy délky pobytu vyloučeni. Všechny analýzy budou prováděny pomocí Stata (StataCorp. Stata Stata Statistic Software 2011: Vydání 12. College Station, TX: StataCorp LP.). Spojité proměnné budou vykazovány jako průměr a směrodatná odchylka (SD) nebo medián a mezikvartilové rozmezí (IQR) v závislosti na distribuci. Kategorické proměnné budou prezentovány jako frekvence (procenta). P-hodnoty budou získány pomocí jednorozměrné logistické regrese (kontinuální) a Chí-kvadrát nebo Fisher's Exact testů (kategoriální). Statistická významnost bude brána jako 5 %.

Naším cílem je získat 500 pacientů, kteří podstoupí CPET, elektivní kolorektální operaci a pooperační sledování. Pro předpokládanou hodnotu AUROC 0,63 na základě naší předchozí studie by bylo zapotřebí 500 pacientů, aby prokázali, že Vo2 při LT je lepší než náhoda při rozlišení mezi pacienty s pooperační morbiditou a bez ní. Tento odhad je založen na 5denní incidenci nemocnosti 48%, 90% síle a oboustranné 5% hladině významnosti. Vypočtená velikost vzorku je založena na velikosti potřebné k vyhodnocení plochy pod ROC křivkou (AUROC).

Dodatek 1

Plicní funkční testy (PFT)

Pacienti provedou plicní funkční testy (dechové testy). Dechové testy budou provedeny před CPET.

Testování kardiopulmonální zátěže

CPET s omezeným příznakem bude prováděn jako součást rutinní péče o pacienty před operací. Konkrétně se jedná o jízdu na kole na rotopedu po dobu 8-12 minut. Počínaje velmi nízkým odporem na pedálech bude pacient šlapat rychlostí 60 otáček za minutu. Po 3 minutách cyklování se odpor bude postupně zvyšovat konstantní rychlostí, dokud pacient již nebude moci otáčet pedály požadovanou rychlostí. Srdce pacienta bude monitorováno elektrokardiogramem (EKG). Pacient bude nosit měkkou gumovou masku, aby mohl nepřetržitě odebírat vydechovaný vzduch online dechem pomocí analyzátoru dechových plynů. Tento test je běžnou praxí před operací a poskytuje přesné měření fyzické kapacity a každé centrum zapojené do shromažďování dat má podobné protokoly CPET, jak je popsáno výše. Každá schůzka CPET trvá přibližně jednu hodinu, ale to je vždy součástí běžného vozu. Skóre BORG bude vyhodnocováno v intervalech podle místní politiky.

CPET se bude řídit doporučeními American Thoracic Society/American College of Chest Physicians (27). Proměnné ventilace a výměny plynů se měří pomocí metabolického vozíku. Po celou dobu bude monitorován puls, 12svodové EKG, krevní tlak a pulzní oxymetrie. Gradient rampy bude nastaven na 10-25 W/min na základě výpočtu (28) s použitím předpokládané volné absorpce kyslíku (o2), předpokládané hodnoty o2 při špičkové zátěži, výšce a věku. Jakékoli závažné nežádoucí klinické příhody vyskytující se během CPET budou zdokumentovány.

Měření

Charakteristiky pacienta jsou zaznamenány podle Přílohy 2. K odvození objemu nuceného výdechu za 1 sekundu (FEV1) a nucené vitální kapacity (FVC) budou použity smyčky klidového průtoku a objemu. Proměnné ventilace a výměny plynů odvozené z CPET zahrnovaly Vo2, ventilační ekvivalenty pro kyslík a oxid uhličitý (VE/o2; VE/co2) a kyslíkový puls (o2/srdeční frekvence), všechny měřené při LT a při maximální zátěži (28).

LT bude odhadnut konvenčně (bod zlomu ve vztahu co2-o2 (29), se zvýšením VE/o2 a end tidal (PET) O2, ale bez zvýšení VE/co2 nebo snížení PET co2 (30). Vrchol Vo2 bude zprůměrován za posledních 30 sekund cvičení. CPET budou hlášeny zkušeným posuzovatelem, obvykle zkušeným fyziologem nebo konzultantem anesteziologa.

Dodatek 2

Krátkodobý chirurgický výsledek bude vyhodnocen jako morbidita (lékařským a ošetřujícím personálem, který je slepý k jakýmkoli datům CPET) pomocí 9 domén uvedených v pooperačním průzkumu morbidity (31) v den 3, 5, 7 a 14, stejně jako Clavien - Klasifikace Dindo (32) (nejvyšší stupeň pro nejzávažnější přetrvávající komplikaci v nemocnici) a úmrtnost v nemocnici.

Zaznamená se délka pobytu v nemocnici (dny). Všichni pacienti jsou obvykle sledováni po dobu 30 dnů po propuštění pro opětovné přijetí a mortalitu, to však není podstatné.

Veškeré informace shromážděné po operaci budou prováděny pouze pozorováním.

Seznam měření, která budou shromážděna během testů a pooperačního sledování

Seznam odvozených proměnných z CPET a spirometrie

Základní demografické údaje

• Stáří
• Rod
• Výška
• Hmotnost
• Diagnóza
• Typ plánované operace
• Preexistující diagnóza diabetu, ischemické choroby srdeční, cerebrovaskulárního onemocnění nebo srdečního selhání.
• Staging (v případě malignity
• klasifikace WHO
• Americká společnost anesteziologů – skóre fyzického stavu (ASA-PS)

Před testováním spirometrie pro:

• Vynucený exspirační objem za 1 sekundu (FEV1)
• Vynucená vitální kapacita (FVC)
• Vypočtená MVV (FEV1 * 40).

Kardiorespirační a pracovní proměnné zaznamenané v klidu a nepřetržitě během testu:

• srdeční frekvence (HR)
• Krevní tlak (BP)
• Nasycení kyslíkem (SaO2)
• Dechový objem (Vt)
• Dechová frekvence (RR)
• Minutová ventilace (Vt*RR)
• Pracovní rychlost (ve wattech, z cykloergometru)

Míry pohybové kapacity

• Laktátový práh (LT): absolutní a ml/kg
• Špičková spotřeba kyslíku (vrchol VO2): absolutní a ml/kg

Indikátory naznačující srdeční omezení zátěžové kapacity při LT:

• Kyslíkový pulz při LT
• Časná ischémie (před LT) na 12svodovém EKG

Indikátory naznačující srdeční omezení zátěžové kapacity při vrcholu Vo2:

• HR rezerva na špičce Vo2
• Pozdní ischémie (po LT) na 12svodovém EKG

Ventilační ekvivalent pro VO2 ( VE/ o2) a CO2 ( VE/ co2)

• ve společnosti LT
• na vrcholu Vo2
• Vypočteno pomocí sklonu vztahu v průběhu testu CPET

Kyslíkový puls na LT a Vo2 Peak

A:

Sklon Vo2/WR

Seznam dat pooperačních výsledků

Průzkum pooperační morbidity (POMS) odebraný 3., 5., 7. a 14. den po operaci

Clavien-Dindo skóre Využití nemocničních zdrojů - Délka hospitalizace (dny) Pokud je k dispozici - 30denní mortalita, 30denní míra opětovného přijetí