CPET w chirurgii kolorektalnej

Pacjenci we wszystkich ośrodkach (Aintree University Hospitals NHS Foundation Trust, University Hospital Crosshouse NHS Foundation Trust, Barts Healthcare NHS Foundation Trust, East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, Lancashire Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, South Devon Healthcare NHS Foundation Trust i Maidstone oraz Tunbridge Wells NHS Trust) zostanie poddany maksymalnemu CPET przed poważną operacją jelita grubego (zdefiniowaną jako procedura obejmująca resekcję jelita +/- zespolenie lub wyłonienie stomii) zgodnie z protokołem CPET określonym w Załączniku 1. Jeśli CPET odbiega od tego protokołu, ośrodek musiałby uzgodnić lokalny protokół CPET z głównym badaczem (PI). Wszystkie zmienne mierzone metodą CPET, które zostaną zebrane, przedstawiono w Załączniku 2.

Po CPET pacjenci zostaną poddani poważnemu zabiegowi chirurgicznemu jelita grubego. Po operacji zbierane będą tylko rutynowe, istotne klinicznie dane obserwacyjne. Dane te będą odnosić się do długości pobytu w szpitalu, poziomu opieki wymaganej po operacji, zachorowalności pooperacyjnej (Postoperative Morbidity Survey – POMS i Clavine Dindo Score) oraz procesu powrotu do zdrowia. Dostęp do większości tych informacji można uzyskać z prospektywnie utrzymywanych baz danych o udoskonalonej rekonwalescencji, jednak akceptowalnymi alternatywami są notatki pacjenta i elektroniczna dokumentacja pacjenta. Dodatek 2 przedstawia minimalny zestaw danych, który zostanie zebrany.

Wszystkie dane z poszczególnych szpitali będą anonimizowane u źródła, a PI będą przesyłane tylko zmienne CPET, dane dotyczące wyników pooperacyjnych i podstawowe dane demograficzne pacjentów (przedstawione w Załączniku 2), których nie można powiązać z pierwotnym pacjentem.

Naszym celem jest uwzględnienie wszystkich pacjentów w wieku >18 lat, u których rozważana jest poważna operacja jelita grubego (łagodna lub złośliwa) i przechodzących program wzmocnionego powrotu do zdrowia po operacji. Pacjenci zostaną wykluczeni z rozpoznania nieswoistego zapalenia jelit, pacjenci zakwalifikowani do neoadjuwantowej terapii przeciwnowotworowej, pacjenci fizycznie niezdolni do wykonania CPET na ergometrze rowerowym, pacjenci, u których nie wykonano operacji lub interwencja w trybie pilnym, pacjenci, którym brakuje pełnych danych dotyczących zachorowalności wewnątrzszpitalnej . Wszyscy pacjenci otrzymali ulotkę informacyjną dotyczącą CPET oraz uzyskali pisemną zgodę na CPET w ramach rutynowej opieki w każdym ośrodku.

Hipoteza

To badanie testuje hipotezę, że zmienne CPET są związane z krótkoterminową chorobowością wewnątrzszpitalną u pacjentów poddawanych poważnym operacjom jelita grubego.

Naszym głównym celem jest ustalenie wiarygodnej zależności pomiędzy powikłaniami pooperacyjnymi (obecnymi lub nie) a poborem tlenu (Vo2) przy szacowanym progu mleczanowym (LT); drugorzędnym celem jest zbadanie wieloczynnikowej zależności między zmiennymi CPET a innymi ważnymi zmiennymi prognostycznymi z powikłaniami pooperacyjnymi w celu dokonania stratyfikacji ryzyka pacjentów przed poważną operacją.

metody statystyczne

Nieparametryczne charakterystyki operatora odbiornika (ROC) zostały skonstruowane dla Vo2 w LT, Vo2 w Peak, O2 Pulse w LT i ekwiwalentów wentylacyjnych dla dwutlenku węgla (VE/co2 w LT) w celu oceny ich niezależnej zdolności do rozróżniania pacjentów z i bez powikłań pooperacyjnych. Optymalne punkty przecięcia zostaną uzyskane poprzez zminimalizowanie odległości między punktami na krzywej ROC a lewym górnym rogiem. Sześć zmiennych (aby spełnić 10 zdarzeń na regułę zmiennych (26)) zostało zidentyfikowanych jako kandydaci do wielowymiarowego modelu regresji logistycznej: Vo2 w LT i w Peak, płeć, rodzaj operacji (laparoskopowa/otwarta) oraz tętno O2 w LT i VE / co2 w LT. Ostateczny model wielowymiarowy zostanie uzyskany przy użyciu stopniowej selekcji w przód (minimalizacja kryteriów informacyjnych Akaike (AIC)). Jego wrażliwość na wykluczenie i ponowne włączenie zmiennej zostanie również oceniona za pomocą AIC. Dopasowanie modelu zostanie ocenione za pomocą testu dobroci dopasowania Hosmera-Lemeshow. W celu zbadania jednowymiarowej zależności między zmiennymi CPET a długością pobytu, ciągłe zmienne CPET zostaną dychotomizowane w optymalnym punkcie odcięcia dla krzywej ROC i skonstruowane zostaną krzywe Kaplana-Meiera. Test logarytmiczny rang zostanie wykorzystany do porównania krzywych przeżycia; pacjenci, którzy zmarli przed wypisem, będą traktowani jako prawocenzurowani. Pacjenci wypisani przed 5. dniem zostaną wykluczeni z analizy długości pobytu. Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu Stata (StataCorp. 2011 Stata Statistical Software: wydanie 12. College Station, TX: StataCorp LP.). Zmienne ciągłe będą przedstawiane jako średnia i odchylenie standardowe (SD) lub mediana i rozstęp międzykwartylowy (IQR) w zależności od rozkładu. Zmienne kategoryczne zostaną przedstawione jako częstość (procent). Wartości P zostaną uzyskane przy użyciu jednowymiarowej regresji logistycznej (ciągłej) i testów chi-kwadrat lub dokładnych testów Fishera (kategoryczne). Istotność statystyczna zostanie przyjęta na poziomie 5%.

Naszym celem jest rekrutacja 500 pacjentów, którzy zostaną poddani CPET, planowej operacji jelita grubego i obserwacji pooperacyjnej. Dla hipotetycznego AUROC 0,63, opartego na naszym poprzednim badaniu, 500 pacjentów musiałoby wykazać, że Vo2 przy LT jest lepsze niż przypadek w rozróżnieniu między pacjentami z chorobowością pooperacyjną i bez. To oszacowanie opiera się na 5-dniowej zachorowalności na poziomie 48%, mocy 90% i dwustronnym 5% poziomie istotności. Obliczona wielkość próby jest oparta na wielkości potrzebnej do oceny pola pod krzywą ROC (AUROC).

Załącznik 1

Testy czynnościowe płuc (PFT)

Pacjenci będą wykonywać badania czynnościowe płuc (testy oddechowe). Testy oddechowe zostaną przeprowadzone przed CPET.

Test wysiłkowy układu krążenia

Ograniczona objawowo CPET zostanie przeprowadzona w ramach rutynowej opieki nad pacjentem przed operacją. W szczególności obejmuje to jazdę na rowerze treningowym przez 8-12 minut. Zaczynając od bardzo niskiego oporu na pedałach, pacjent będzie pedałował z prędkością 60 obrotów na minutę. Po 3 minutach jazdy na rowerze opór będzie stopniowo wzrastał w stałym tempie, aż pacjent nie będzie już w stanie obracać pedałów z wymaganą prędkością. Serce pacjenta będzie monitorowane za pomocą elektrokardiogramu (EKG). Pacjent będzie nosił miękką gumową maskę w celu ciągłego pobierania wydychanego powietrza za pomocą internetowego analizatora oddechu. Ten test jest powszechną praktyką przed operacjami i zapewnia dokładny pomiar wydolności fizycznej, a każdy ośrodek zaangażowany w gromadzenie danych ma podobne protokoły CPET, jak opisano powyżej. Każde spotkanie CPET trwa około godziny, jednak jest to zawsze część rutynowego samochodu. Wyniki BORG będą oceniane w odstępach czasu zgodnie z lokalnymi zasadami.

CPET będzie postępować zgodnie z zaleceniami American Thoracic Society/American College of Chest Physicians (27). Zmienne wentylacji i wymiany gazowej są mierzone za pomocą wózka metabolicznego. Puls, 12-odprowadzeniowe EKG, ciśnienie krwi i pulsoksymetria będą monitorowane przez cały czas. Gradient rampy zostanie ustawiony na 10-25 W/min na podstawie obliczeń (28) wykorzystujących przewidywany pobór tlenu w wolnym kole (o2), przewidywane o2 w szczytowym momencie wysiłku, przy wzroście i wieku. Wszelkie poważne niepożądane zdarzenia kliniczne występujące podczas CPET zostaną udokumentowane.

Pomiary

Charakterystykę pacjenta rejestruje się zgodnie z Załącznikiem 2. Pętle przepływ spoczynkowy-objętość zostaną wykorzystane do obliczenia natężonej objętości wydechowej w ciągu 1 sekundy (FEV1) i natężonej pojemności życiowej (FVC). Zmienne dotyczące wentylacji i wymiany gazowej uzyskane na podstawie CPET obejmowały Vo2, wentylacyjne równoważniki tlenu i dwutlenku węgla (VE/o2; VE/co2) oraz tętno tlenowe (o2/tętno), wszystkie mierzone przy LT i szczytowym wysiłku (28).

LT zostanie oszacowane w sposób konwencjonalny (punkt załamania zależności co2-o2 (29), ze wzrostem VE/o2 i końcowo-wydechowego (PET) O2, ale bez wzrostu VE/co2 lub spadku PET co2 (30). Szczytowe VO2 zostanie uśrednione z ostatnich 30 sekund ćwiczeń. CPET będą zgłaszane przez doświadczonego oceniającego, zazwyczaj doświadczonego fizjologa wysiłkowego lub konsultanta anestezjologa.

Załącznik 2

Krótkoterminowy wynik chirurgiczny zostanie oceniony jako zachorowalność (przez personel medyczny i pielęgniarski nie znający żadnych danych CPET) przy użyciu 9 domen wymienionych w ankiecie zachorowalności pooperacyjnej (31) w dniach 3, 5, 7 i 14, a także skali Clavien - Klasyfikacja Dindo (32) (najwyższa ocena dla najpoważniejszego trwałego powikłania wewnątrzszpitalnego) i śmiertelność wewnątrzszpitalna.

Rejestrowana będzie długość pobytu w szpitalu (dni). Wszyscy pacjenci są zwykle obserwowani przez 30 dni po wypisaniu ze szpitala w celu ponownego przyjęcia i śmiertelności, jednak nie jest to konieczne.

Wszystkie informacje zebrane po operacji będą przeprowadzane wyłącznie przez obserwację.

Lista pomiarów, które zostaną zebrane podczas badań i obserwacji pooperacyjnej

Lista zmiennych pochodnych z CPET i spirometrii

Podstawowe dane demograficzne

• Wiek
• Płeć
• Wysokość
• Waga
• Diagnoza
• Planowany typ operacji
• Wcześniejsza diagnoza cukrzycy, choroby niedokrwiennej serca, choroby naczyń mózgowych lub niewydolności serca.
• Inscenizacja (jeśli złośliwość
• Klasyfikacja WHO
• Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów — Oceny Stanu Fizycznego (ASA-PS)

Przed badaniem spirometria dla:

• Wymuszona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy (FEV1)
• Natężona pojemność życiowa (FVC)
• Obliczono MVV (FEV1 * 40).

Zmienne sercowo-oddechowe i związane z pracą rejestrowane w spoczynku iw sposób ciągły podczas badania:

• Tętno (HR)
• Ciśnienie krwi (BP)
• Nasycenie tlenem (SaO2)
• Objętość oddechowa (Vt)
• Częstość oddechów (RR)
• Wentylacja minutowa (Vt*RR)
• Tempo pracy (w watach, z ergometru rowerowego)

Miary zdolności wysiłkowej

• Próg mleczanowy (LT): bezwzględny i ml/kg
• Szczytowe zużycie tlenu (szczytowe VO2): bezwzględne i ml/kg

Wskaźniki sugerujące ograniczenie wydolności wysiłkowej serca w LT:

• Puls tlenu w LT
• Wczesne niedokrwienie (przed LT) w 12-odprowadzeniowym EKG

Wskaźniki wskazujące na ograniczenie wydolności wysiłkowej serca przy szczycie Vo2:

• Rezerwa HR przy szczycie Vo2
• Późne niedokrwienie (po LT) w 12-odprowadzeniowym EKG

Równoważnik wentylacyjny dla VO2 ( VE/ o2) i CO2 ( VE/ co2)

• w LT
• w szczycie Vo2
• Obliczono na podstawie nachylenia zależności w całym teście CPET

Puls tlenu przy LT i VO2 Peak

I:

Nachylenie Vo2/WR

Lista danych dotyczących wyników pooperacyjnych

Badanie zachorowalności pooperacyjnej (POMS) zebrane w 3, 5, 7 i 14 dniu po operacji

Skala Clavien-Dindo Wykorzystanie zasobów szpitala — Długość pobytu w szpitalu (dni) Jeśli dostępna — 30-dniowa śmiertelność, 30-dniowy wskaźnik ponownych przyjęć