CPET i kolorektal kirurgi

Pasienter i alle sentrene (Aintree University Hospitals NHS Foundation Trust, University Hospital Crosshouse NHS Foundation Trust, Barts Healthcare NHS Foundation Trust, East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, Lancashire Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, South Devon Healthcare NHS Foundation Trust og Maidstone og Tunbridge Wells NHS Trust) vil gjennomgå en maksimal CPET før større kolorektal kirurgi (definert som en prosedyre som involverer tarmreseksjon +/- en anastomose eller stomi) i henhold til CPET-protokollen definert i vedlegg 1. Hvis CPET avviker fra denne protokollen, må senteret slette sin lokale CPET-protokoll med Principle Investigator (PI). Alle variabler målt med CPET som vil bli samlet inn er skissert i vedlegg 2.

Etter CPET vil pasientene gjennomgå en større kolorektal kirurgisk prosedyre. Etter operasjonen vil kun rutinemessige klinisk relevante observasjonsdata bli samlet inn. Disse dataene vil forholde seg til sykehusoppholdstiden, pleienivået som kreves etter kirurgi, postoperativ sykelighet (Postoperative Morbidity Survey - POMS og Clavine Dindo Score) og restitusjonsprosessen. Det meste av denne informasjonen kan nås fra prospektivt vedlikeholdte forbedrede gjenopprettingsdatabaser, men pasientnotater og elektroniske pasientjournaler er akseptable alternativer. Vedlegg 2 viser minimumsdatasettet som skal samles inn.

Alle data fra hvert enkelt sykehus vil bli anonymisert ved kilden og PI vil kun få tilsendt CPET-variabler, postoperative utfallsdata og grunnleggende pasientdemografi (skissert i vedlegg 2) som ikke kan kobles tilbake til den opprinnelige pasienten.

Vi tar sikte på å inkludere alle pasienter i alderen >18 år som vurderes for større kolorektal kirurgi (godartet eller ondartet) og som gjennomgår et forbedret restitusjonsprogram etter operasjonen. Pasienter vil bli ekskludert hvis de har diagnosen inflammatorisk tarmsykdom, pasienter som er planlagt for neoadjuvant kreftbehandling, pasienter som fysisk ikke er i stand til å utføre en CPET på et syklusergometer, pasienter som ikke har utført noen operasjon eller midlertidig akuttkirurgi, pasienter som mangler fullstendige sykelighetsdata på sykehus. . Alle pasienter fikk et informasjonsark angående CPET og skriftlig samtykke til CPET som en del av deres rutinemessige behandling ble innhentet ved hvert senter.

Hypotese

Denne studien tester hypotesen om at CPET-variabler er relatert til kortvarig sykelighet på sykehus hos pasienter som gjennomgår større kolorektal kirurgi.

Vårt primære mål er å etablere en pålitelig sammenheng mellom postoperative komplikasjoner (nåværende eller fraværende) og oksygenopptak (Vo2) ved estimert laktatterskel (LT); et sekundært mål er å utforske det multivariable forholdet mellom CPET-variabler og andre viktige prognostiske variabler med postoperative komplikasjoner i et forsøk på å risikere å stratifisere pasienter før større operasjoner.

statistiske metoder

Ikke-parametriske mottakeroperatørkarakteristiske (ROC) kurver ble konstruert for Vo2 ved LT, Vo2 ved Peak, O2 Pulse ved LT og ventilasjonsekvivalenter for karbondioksid (VE/co2 ved LT) for å vurdere deres uavhengige evne til å skille mellom pasienter med og uten postoperativ sykelighet. Optimale kuttpunkter vil oppnås ved å minimere avstanden mellom punktene på ROC-kurven og øvre venstre hjørne. Seks variabler (for å tilfredsstille de 10 hendelsene per variabelregel (26)) ble identifisert som kandidater for en multivariabel logistisk regresjonsmodell: Vo2 ved LT og ved Peak, kjønn, operasjonstype (laparoskopisk/åpen) og O2-puls ved LT og VE / co2 ved LT. En endelig multivariabel modell vil bli oppnådd ved å bruke trinnvis valg fremover (minimere Akaike Information Criteria (AIC)). Dens følsomhet for variabel ekskludering og re-inkludering vil også bli vurdert ved hjelp av AIC. Modelltilpasning vil bli vurdert ved hjelp av Hosmer-Lemeshow godhet-of-fit test. For å utforske det univariate forholdet mellom CPET-variabler og liggetid, vil kontinuerlige CPET-variabler dikotomiseres ved det optimale kuttpunktet for ROC-kurven og Kaplan-Meier-kurver vil bli konstruert. Log rank test vil bli brukt til å sammenligne overlevelseskurver; pasienter som døde før utskrivning vil bli behandlet som høyresensurerte. Pasienter som skrives ut før dag 5 vil bli ekskludert fra analysen av liggetid. Alle analyser vil bli utført ved hjelp av Stata (StataCorp. 2011 Stata Statistical Software: Utgivelse 12. College Station, TX: StataCorp LP.). Kontinuerlige variabler vil bli rapportert som gjennomsnitt og standardavvik (SD) eller median og interkvartilområde (IQR) avhengig av fordelingen. Kategoriske variabler vil bli presentert som frekvens (prosent). P-verdier vil bli oppnådd ved å bruke univariat logistisk regresjon (kontinuerlig) og Chi-kvadrat eller Fishers Exact-tester (kategoriske). Statistisk signifikans vil bli tatt til 5 %.

Vi har som mål å rekruttere 500 pasienter som skal gjennomgå en CPET, elektiv kolorektal kirurgi og postoperativ oppfølging. For en antatt AUROC på 0,63, basert på vår tidligere studie, ville 500 pasienter være pålagt å demonstrere at Vo2 ved LT er bedre enn sjansen til å skille mellom pasienter med og uten postoperativ sykelighet. Dette estimatet er basert på en 5-dagers sykelighetsforekomst på 48 %, 90 % kraft og et tosidet 5 % signifikansnivå. Den beregnede prøvestørrelsen er basert på den som er nødvendig for å evaluere arealet under ROC-kurven (AUROC).

Vedlegg 1

Lungefunksjonstester (PFT)

Pasientene skal utføre lungefunksjonstester (pusteprøver). Pustetestene vil bli utført før CPET.

Kardiopulmonal treningstesting

En symptombegrenset CPET vil bli utført som en del av pasientens rutinemessige behandling før operasjonen. Nærmere bestemt innebærer dette å sykle på en treningssykkel i 8-12 minutter. Fra og med en veldig lav motstand på pedalene vil pasienten tråkke med 60 omdreininger per minutt. Etter 3 minutters sykling vil motstanden gradvis øke med konstant hastighet inntil pasienten ikke lenger kan dreie pedalene med nødvendig hastighet. Pasientens hjerte vil bli overvåket av et elektrokardiogram (EKG). Pasienten vil bruke en myk gummimaske for kontinuerlig å ta prøver av utåndet luft med en online pust med pustegassanalysator. Denne testen er vanlig praksis før operasjoner og gir et nøyaktig mål på fysisk kapasitet, og hvert senter som er involvert i datapooling har lignende CPET-protokoller som beskrevet ovenfor. Hver CPET-avtale varer omtrent en time, men dette er alltid en del av rutinebilen. BORG-poengsum vil bli vurdert med intervaller i henhold til lokale retningslinjer.

CPET vil følge anbefalinger fra American Thoracic Society/ American College of Chest Physicians (27). Ventilasjons- og gassutvekslingsvariabler måles ved hjelp av en metabolsk vogn. Puls, 12-avlednings-EKG, blodtrykk og pulsoksymetri vil bli overvåket hele veien. Rampegradient vil bli satt til 10-25 W/min basert på en beregning (28) ved bruk av predikert oksygenopptak fra frihjul (o2), predikert o2 ved topp trening, høyde og alder. Eventuelle større uønskede hendelser som oppstår under CPET vil bli dokumentert.

Målinger

Pasientkarakteristikker er registrert i henhold til vedlegg 2. Hvilestrømningsvolumløkker vil bli brukt for å utlede Forced Expiratory Volume over 1 second (FEV1) og Forced Vital Capacity (FVC). Ventilasjons- og gassutvekslingsvariabler avledet fra CPET inkluderte Vo2, ventilasjonsekvivalenter for oksygen og karbondioksid (VE/o2; VE/co2) og oksygenpuls (o2/hjertefrekvens), alt målt ved LT og ved maksimal trening (28).

LT vil bli estimert konvensjonelt (bruddpunkt i co2- o2 forholdet (29), med økning i VE/ o2 og endetidal (PET) O2 men ingen økning i VE/ co2 eller reduksjon i PET co2 (30). Peak Vo2 vil beregnes i gjennomsnitt over de siste 30 sekundene av treningen. CPET-er vil bli rapportert av en erfaren bedømmer, vanligvis en treningsfysiolog eller anestesilege.

Vedlegg 2

Kortsiktig kirurgisk utfall vil vurderes som sykelighet (av medisinsk og pleiepersonell som er blind for CPET-data) ved bruk av de 9 domenene som er oppført i Post-Operative Morbidity Survey (31) på dag 3, 5, 7 og 14, samt Clavien -Dindo-klassifisering (32) (høyeste karakter for den mest alvorlige vedvarende komplikasjonen på sykehus) og dødelighet på sykehus.

Lengde på sykehusopphold (dager) vil bli registrert. Alle pasienter følges vanligvis i 30 dager etter utskrivning for gjeninnleggelse og dødelighet, men dette er ikke avgjørende.

All informasjon som samles inn etter operasjonen vil kun bli utført ved observasjon.

Liste over målinger som vil bli samlet inn under tester og postoperativ oppfølging

Liste over avledede variabler fra CPET og spirometri

Baseline demografi

• Alder
• Kjønn
• Høyde
• Vekt
• Diagnose
• Planlagt operasjonstype
• Eksisterende diagnose av diabetes, iskemisk hjertesykdom, cerebrovaskulær sykdom eller hjertesvikt.
• Iscenesettelse (hvis malignitet
• WHO-klassifisering
• American Society of Anesthesiologists – Physical Status Scores (ASA-PS)

Før test, spirometri for:

• Forsert ekspirasjonsvolum på 1 sekund (FEV1)
• Forced Vital Capacity (FVC)
• Beregnet MVV (FEV1 * 40).

Kardio-respiratoriske og arbeidsvariabler registrert i hvile og kontinuerlig gjennom hele testen:

• Hjertefrekvens (HR)
• Blodtrykk (BP)
• Oksygenmetning (SaO2)
• Tidevannsvolum (Vt)
• Respirasjonsfrekvens (RR)
• Minuttventilasjon (Vt*RR)
• Arbeidshastighet (i watt, fra sykkelergometer)

Mål for treningskapasitet

• Laktatterskel (LT): absolutt og ml/Kg
• Topp oksygenforbruk (VO2 topp): absolutt og ml/kg

Indikatorer som tyder på hjertebegrensning for treningskapasitet ved LT:

• Oksygenpuls ved LT
• Tidlig iskemi (før LT) på 12-avlednings EKG

Indikatorer som tyder på hjertebegrensning for treningskapasitet ved Vo2-topp:

• HR-reserve ved Vo2-topp
• Sen iskemi (etter LT) på 12-avlednings EKG

Ventilasjonsekvivalent for VO2 ( VE/ o2) og CO2 ( VE/ co2)

• på LT
• på Vo2 Peak
• Beregnet ved hjelp av helningen til forholdet gjennom hele CPET-testen

Oksygenpuls ved LT og Vo2 Peak

OG:

Vo2/WR-helling

Liste over postoperative utfallsdata

Post-operative morbiditetsundersøkelse (POMS) samlet inn på dag 3, 5, 7 og 14 etter operasjonen

Clavien-Dindo-score Sykehusressursutnyttelse - Lengde på sykehusopphold (dager) Hvis tilgjengelig - 30-dagers dødelighet, 30-dagers reinnleggelsesrate