CPET bij colorectale chirurgie

Patiënten in alle centra (Aintree University Hospitals NHS Foundation Trust, University Hospital Crosshouse NHS Foundation Trust, Barts Healthcare NHS Foundation Trust, East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, Lancashire Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, South Devon Healthcare NHS Foundation Trust en Maidstone en Tunbridge Wells NHS Trust) een maximale CPET ondergaan voorafgaand aan een grote colorectale operatie (gedefinieerd als een procedure met darmresectie +/- een anastomose of stoma) volgens het CPET-protocol zoals gedefinieerd in bijlage 1. Als de CPET afwijkt van dit protocol, moet het centrum hun lokale CPET-protocol goedkeuren bij de hoofdonderzoeker (PI). Alle door CPET gemeten variabelen die zullen worden verzameld, staan ​​beschreven in bijlage 2.

Na de CPET ondergaan patiënten een grote colorectale chirurgische ingreep. Na de operatie worden alleen routinematig klinisch relevante observatiegegevens verzameld. Deze gegevens hebben betrekking op de duur van het ziekenhuisverblijf, het vereiste zorgniveau na een operatie, postoperatieve morbiditeit (Postoperatieve Morbiditeitsenquête - POMS en Clavine Dindo Score) en het herstelproces. De meeste van deze informatie is toegankelijk via prospectief onderhouden verbeterde hersteldatabases, maar patiëntenaantekeningen en elektronische patiëntendossiers zijn acceptabele alternatieven. Bijlage 2 toont de minimale dataset die verzameld zal worden.

Alle gegevens van elk individueel ziekenhuis zullen bij de bron worden geanonimiseerd en de PI zal alleen CPET-variabelen, postoperatieve uitkomstgegevens en demografische gegevens van de basispatiënt (beschreven in bijlage 2) worden verzonden die niet kunnen worden teruggekoppeld naar de oorspronkelijke patiënt.

We streven ernaar om alle patiënten ouder dan 18 jaar op te nemen die in aanmerking komen voor een grote colorectale operatie (goedaardig of kwaadaardig) en die na een operatie een verbeterd herstelprogramma ondergaan. Patiënten worden uitgesloten als bij hen een inflammatoire darmaandoening is vastgesteld, patiënten die neoadjuvante kankertherapie moeten ondergaan, patiënten die fysiek niet in staat zijn om een ​​CPET op een fietsergometer uit te voeren, patiënten bij wie geen operatie is uitgevoerd of een tussentijdse spoedoperatie heeft ondergaan, patiënten bij wie geen volledige morbiditeitsgegevens in het ziekenhuis beschikbaar zijn. . Alle patiënten ontvingen een informatieblad over CPET en in elk centrum werd schriftelijke toestemming verkregen voor de CPET als onderdeel van hun routinezorg.

Hypothese

Deze studie test de hypothese dat CPET-variabelen gerelateerd zijn aan morbiditeit in het ziekenhuis op korte termijn bij patiënten die een grote colorectale operatie ondergaan.

Ons primaire doel is om een ​​betrouwbare relatie vast te stellen tussen postoperatieve complicaties (aanwezig of afwezig) en zuurstofopname (Vo2) bij geschatte lactaatdrempel (LT); een secundair doel is het onderzoeken van de multivariabele relatie tussen CPET-variabelen en andere belangrijke prognostische variabelen met postoperatieve complicaties in een poging om risicostratificatie van patiënten te creëren vóór een grote operatie.

statistische methoden

Er werden niet-parametrische receiver operator-karakteristieken (ROC)-curven geconstrueerd voor Vo2 bij LT, Vo2 bij piek, O2-puls bij LT en ventilatoire equivalenten voor kooldioxide (VE/co2 bij LT) om hun onafhankelijke vermogen om onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder postoperatieve morbiditeit. Optimale snijpunten worden verkregen door de afstand tussen punten op de ROC-curve en de linkerbovenhoek te minimaliseren. Zes variabelen (om te voldoen aan de regel van 10 gebeurtenissen per variabele (26)) werden geïdentificeerd als kandidaten voor een multivariabel logistisch regressiemodel: Vo2 bij LT en bij Piek, geslacht, operatietype (laparoscopisch/open) en O2-puls bij LT en VE / co2 bij LT. Een definitief multivariabel model zal worden verkregen door gebruik te maken van voorwaartse stapsgewijze selectie (minimalisatie van Akaike Information Criteria (AIC)). De gevoeligheid voor variabele uitsluiting en herintreding zal ook worden beoordeeld met behulp van AIC. Fitheid van het model wordt beoordeeld met behulp van de Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test. Om de univariate relatie tussen CPET-variabelen en verblijfsduur te onderzoeken, zullen continue CPET-variabelen worden gedichotomiseerd op het optimale snijpunt voor de ROC-curve en zullen Kaplan-Meier-curven worden geconstrueerd. De log-ranktest zal worden gebruikt om overlevingscurven te vergelijken; patiënten die stierven vóór ontslag zullen worden behandeld als rechtsgecensureerd. Patiënten die vóór dag 5 worden ontslagen, worden uitgesloten van de analyse van de verblijfsduur. Alle analyses worden uitgevoerd met behulp van Stata (StataCorp. 2011 Stata Statistische Software: Release 12. College Station, TX: StataCorp LP.). Continue variabelen worden gerapporteerd als gemiddelde en standaarddeviatie (SD) of mediaan en interkwartielbereik (IQR), afhankelijk van de verdeling. Categorische variabelen worden gepresenteerd als frequentie (percentage). P-waarden worden verkregen met behulp van univariate logistische regressie (continu) en Chi-kwadraat- of Fisher's Exact-testen (categorisch). Statistische significantie wordt genomen op 5%.

We streven ernaar om 500 patiënten te rekruteren die een CPET, electieve colorectale chirurgie en postoperatieve follow-up zullen ondergaan. Voor een veronderstelde AUROC van 0,63, gebaseerd op onze vorige studie, zouden 500 patiënten nodig zijn om aan te tonen dat Vo2 bij LT beter is dan kans om onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder postoperatieve morbiditeit. Deze schatting is gebaseerd op een 5-daagse morbiditeitsincidentie van 48%, 90% power en een tweezijdig significantieniveau van 5%. De berekende steekproefomvang is gebaseerd op wat nodig is om het gebied onder de ROC-curve (AUROC) te evalueren.

Bijlage 1

Longfunctietesten (PFT's)

De patiënten zullen longfunctietesten (ademhalingstesten) uitvoeren. De ademtesten worden uitgevoerd vóór de CPET.

Cardiopulmonale inspanningstesten

Een symptoombeperkte CPET zal worden uitgevoerd als onderdeel van de routinematige zorg van de patiënt voorafgaand aan de operatie. Concreet gaat het om 8-12 minuten fietsen op een hometrainer. Beginnend met een zeer lage weerstand op de pedalen trapt de patiënt met 60 omwentelingen per minuut. Na 3 minuten fietsen zal de weerstand geleidelijk met een constant tempo toenemen totdat de patiënt de pedalen niet meer met de gewenste snelheid kan ronddraaien. Het hart van de patiënt wordt gecontroleerd door middel van een elektrocardiogram (ECG). De patiënt draagt ​​een masker van zacht rubber om continu de uitgeademde lucht te bemonsteren met een online breath by ademgasanalysator. Deze test is gebruikelijk voorafgaand aan operaties en biedt een nauwkeurige meting van de fysieke capaciteit en elk centrum dat betrokken is bij datapooling heeft vergelijkbare CPET-protocollen zoals hierboven beschreven. Elke CPET-afspraak duurt ongeveer een uur, maar dit maakt altijd deel uit van de routineauto. BORG-scores zullen met tussenpozen worden beoordeeld volgens het lokale beleid.

CPET volgt de aanbevelingen van de American Thoracic Society/American College of Chest Physicians (27). Ventilatie- en gasuitwisselingsvariabelen worden gemeten met behulp van een metabolische wagen. Puls, 12-afleidingen ECG, bloeddruk en pulsoximetrie worden de hele tijd gecontroleerd. De hellingsgradiënt wordt ingesteld op 10-25 W/min op basis van een berekening (28) op basis van voorspelde vrijloopzuurstofopname ( o2), voorspelde o2 bij piekoefening, lengte en leeftijd. Alle belangrijke nadelige klinische gebeurtenissen die optreden tijdens CPET zullen worden gedocumenteerd.

Afmetingen

Patiëntkarakteristieken worden vastgelegd volgens Bijlage 2. Stroom-volumelussen in rust worden gebruikt om het geforceerde expiratoire volume over 1 seconde (FEV1) en de geforceerde vitale capaciteit (FVC) af te leiden. Ventilatie- en gasuitwisselingsvariabelen afgeleid van CPET omvatten Vo2, ademhalingsequivalenten voor zuurstof en kooldioxide (VE/o2; VE/co2) en zuurstofpuls (o2/hartslag), allemaal gemeten bij LT en bij piekinspanning (28).

LT zal conventioneel worden geschat (breekpunt in de co2-o2 relatie (29), met toenames in VE/o2 en end tidal (PET) O2 maar geen toename in VE/co2 of afname in PET co2 (30). Piek Vo2 wordt gemiddeld over de laatste 30 seconden van de training. CPET's worden gerapporteerd door een ervaren beoordelaar, meestal een ervaren inspanningsfysioloog of anesthesist.

Bijlage 2

Chirurgische uitkomst op korte termijn wordt beoordeeld als morbiditeit (door medisch en verplegend personeel dat blind is voor CPET-gegevens) met behulp van de 9 domeinen die worden vermeld in de Post-Operative Morbidity Survey (31) op dag 3, 5, 7 en 14, evenals de Clavien -Dindo-classificatie (32) (hoogste graad voor de ernstigste aanhoudende ziekenhuiscomplicatie) en ziekenhuissterfte.

De duur van het ziekenhuisverblijf (dagen) wordt geregistreerd. Alle patiënten worden gewoonlijk gedurende 30 dagen na ontslag gevolgd voor heropname en mortaliteit, maar dit is niet essentieel.

Alle informatie die na de operatie wordt verzameld, wordt alleen door observatie uitgevoerd.

Lijst met metingen die zullen worden verzameld tijdens tests en postoperatieve follow-up

Lijst met afgeleide variabelen van CPET en spirometrie

Baseline demografische gegevens

• Leeftijd
• Geslacht
• Hoogte
• Gewicht
• Diagnose
• Gepland bewerkingstype
• Reeds bestaande diagnose van diabetes, ischemische hartziekte, cerebrovasculaire ziekte of hartfalen.
• Staging (indien maligniteit
• WHO-classificatie
• American Society of Anesthesiologists - Fysieke statusscores (ASA-PS)

Voorafgaand aan de test, spirometrie voor:

• Geforceerd expiratoir volume in 1 seconde (FEV1)
• Geforceerde vitale capaciteit (FVC)
• Berekende MVV (FEV1 * 40).

Cardio-respiratoire en werkvariabelen geregistreerd in rust en continu tijdens de test:

• Hartslag (HR)
• Bloeddruk (BP)
• Zuurstofverzadiging (SaO2)
• Teugvolume (Vt)
• Ademhalingsfrequentie (RR)
• Minuutventilatie (Vt*RR)
• Werktempo (in Watt, van fietsergometer)

Maatregelen van inspanningscapaciteit

• Lactaatdrempel (LT): absoluut en ml/kg
• Piek Zuurstofverbruik (VO2 piek): absoluut en ml/Kg

Indicatoren die wijzen op cardiale beperking van het inspanningsvermogen bij LT:

• Zuurstofpuls bij LT
• Vroege ischemie (vóór LT) op ECG met 12 afleidingen

Indicatoren die wijzen op cardiale beperking van de inspanningscapaciteit bij Vo2-piek:

• HR-reserve bij Vo2-piek
• Late ischemie (na LT) op 12-afleidingen ECG

Ademhalingsequivalent voor VO2 ( VE/ o2) en CO2 ( VE/ co2)

• bij LT
• bij Vo2 Peak
• Berekend met behulp van de helling van de relatie gedurende de hele CPET-test

Zuurstofpuls bij LT en Vo2 Peak

EN:

Vo2/WR-helling

Lijst met postoperatieve uitkomstgegevens

Post-operatieve morbiditeitsenquête (POMS) verzameld op dag 3, 5, 7 en 14 na de operatie

Clavien-Dindo-score Ziekenhuis Gebruik van middelen - Duur van het ziekenhuisverblijf (dagen) Indien beschikbaar - Sterfte na 30 dagen, percentage heropnames na 30 dagen