CPET в колоректальной хирургии

Пациенты во всех центрах (доверие фонда NHS больниц университета Эйнтри, доверительное управление фонда NHS университетской больницы Crosshouse, доверительное управление фонда NHS Barts Healthcare, доверительное управление фонда NHS Университета больниц Восточного Кента, доверительное управление фонда NHS учебных больниц Ланкашира, доверительное управление фонда NHS Healthcare Южного Девона и Мейдстон и Tunbridge Wells NHS Trust) будет проведена максимальная КПНТ перед серьезной колоректальной операцией (определяемой как процедура, включающая резекцию кишечника +/- анастомоз или стому) в соответствии с протоколом КПНТ, определенным в Приложении 1. Если CPET отклоняется от этого протокола, центр должен будет согласовать свой локальный протокол CPET с главным исследователем (PI). Все переменные, измеряемые с помощью CPET, которые будут собраны, перечислены в Приложении 2.

После CPET пациенты будут подвергаться серьезной колоректальной хирургической процедуре. После операции будут собираться только обычные клинически значимые данные наблюдений. Эти данные будут касаться продолжительности пребывания в стационаре, уровня ухода, необходимого после операции, послеоперационной заболеваемости (исследование послеоперационной заболеваемости — POMS и шкала Clavine Dindo) и процесса восстановления. Доступ к большей части этой информации можно получить из баз данных улучшенного восстановления, поддерживаемых в будущем, однако записи пациентов и электронные карты пациентов являются приемлемыми альтернативами. В Приложении 2 показан минимальный набор данных, который будет собран.

Все данные из каждой отдельной больницы будут анонимизированы в источнике, и PI будут отправлены только переменные CPET, данные послеоперационных результатов и основные демографические данные пациента (изложенные в Приложении 2), которые не могут быть связаны обратно с исходным пациентом.

Мы стремимся включить всех пациентов в возрасте старше 18 лет, которым предстоит обширная колоректальная хирургия (доброкачественная или злокачественная) и проходящих расширенную программу восстановления после операции. Пациенты будут исключены, если у них диагностировано воспалительное заболевание кишечника, пациенты, которым назначена неоадъювантная терапия рака, пациенты, физически неспособные выполнить КПНТ на велоэргометре, пациенты, которым не проводилась операция или промежуточная неотложная операция, пациенты, у которых отсутствуют полные данные о внутрибольничной заболеваемости. . Все пациенты получили информационный лист о КПНТ, и в каждом центре было получено письменное согласие на КПНТ как часть их рутинного лечения.

Гипотеза

Это исследование проверяет гипотезу о том, что переменные CPET связаны с краткосрочной госпитальной заболеваемостью у пациентов, перенесших обширные колоректальные операции.

Нашей основной целью является установление надежной связи между послеоперационными осложнениями (имеющимися или отсутствующими) и потреблением кислорода (Vo2) при расчетном лактатном пороге (ЛП); Второстепенная цель состоит в том, чтобы изучить многопараметрическую взаимосвязь между переменными CPET и другими важными прогностическими переменными с послеоперационными осложнениями, чтобы попытаться стратифицировать риск пациентов перед серьезной операцией.

Статистические методы

Кривые непараметрической операторской характеристики приемника (ROC) были построены для Vo2 в LT, Vo2 в пике, O2 Pulse в LT и вентиляционных эквивалентах для углекислого газа (VE/co2 в LT), чтобы оценить их независимую способность различать пациентов с и без послеоперационных осложнений. Оптимальные точки отсечки будут получены путем минимизации расстояния между точками на кривой ROC и левым верхним углом. Шесть переменных (для соответствия правилу 10 событий на переменную (26)) были идентифицированы как кандидаты для многопараметрической модели логистической регрессии: Vo2 в LT и на пике, пол, тип операции (лапароскопическая/открытая) и пульс O2 в LT и VE. / co2 при НТ. Окончательная многопараметрическая модель будет получена с использованием прямого пошагового отбора (минимизация информационных критериев Акаике (AIC)). Его чувствительность к исключению и повторному включению переменных также будет оцениваться с использованием AIC. Подгонка модели будет оцениваться с использованием критерия согласия Хосмера-Лемешова. Чтобы исследовать одномерную взаимосвязь между переменными CPET и продолжительностью пребывания, непрерывные переменные CPET будут дихотомизированы в оптимальной точке отсечения для кривой ROC, и будут построены кривые Каплана-Мейера. Тест логарифмического ранга будет использоваться для сравнения кривых выживаемости; пациенты, умершие до выписки, будут считаться цензурированными справа. Пациенты, выписанные до 5-го дня, будут исключены из анализа продолжительности пребывания. Все анализы будут проводиться с использованием Stata (StataCorp. Статистическое программное обеспечение Stata 2011: выпуск 12. Колледж-Стейшн, Техас: StataCorp LP.). Непрерывные переменные будут представлены как среднее значение и стандартное отклонение (SD) или медиана и межквартильный размах (IQR) в зависимости от распределения. Категориальные переменные будут представлены как частота (в процентах). P-значения будут получены с использованием одномерной логистической регрессии (непрерывной) и критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера (категориального). Статистическая значимость будет принята равной 5%.

Мы стремимся набрать 500 пациентов, которые пройдут CPET, плановую колоректальную операцию и послеоперационное наблюдение. Для гипотетического AUROC 0,63, основанного на нашем предыдущем исследовании, потребуется 500 пациентов, чтобы продемонстрировать, что Vo2 при ТП лучше, чем шанс, для различения пациентов с послеоперационными осложнениями и без них. Эта оценка основана на 5-дневной заболеваемости 48%, мощности 90% и двустороннем уровне значимости 5%. Расчетный размер выборки основан на том, что необходимо для оценки площади под ROC-кривой (AUROC).

Приложение 1

Легочные функциональные тесты (PFT)

Пациенты будут выполнять тесты функции легких (дыхательные тесты). Дыхательные тесты будут выполняться до CPET.

Сердечно-легочная нагрузочная проба

КППЭ с ограниченными симптомами будет выполняться как часть рутинного ухода за пациентами перед операцией. Конкретно это предполагает езду на велотренажере в течение 8-12 минут. Начиная с очень низкого сопротивления на педалях, пациент будет вращать педали со скоростью 60 оборотов в минуту. Через 3 минуты езды на велосипеде сопротивление будет постепенно увеличиваться с постоянной скоростью до тех пор, пока пациент больше не сможет крутить педали с необходимой скоростью. Сердце пациента будет контролироваться с помощью электрокардиограммы (ЭКГ). Пациент будет носить мягкую резиновую маску, чтобы постоянно брать пробы выдыхаемого воздуха с помощью онлайн-анализатора выдыхаемого газа. Этот тест является обычной практикой перед операцией и обеспечивает точное измерение физических возможностей, и каждый центр, участвующий в объединении данных, имеет аналогичные протоколы CPET, как описано выше. Каждое назначение CPET длится примерно один час, однако это всегда часть обычного автомобиля. Баллы BORG будут оцениваться через определенные промежутки времени в соответствии с местными правилами.

CPET будет следовать рекомендациям Американского торакального общества/Американского колледжа торакальных врачей (27). Переменные вентиляции и газообмена измеряются с помощью метаболической тележки. Пульс, ЭКГ в 12 отведениях, артериальное давление и пульсоксиметрия будут контролироваться на протяжении всего периода. Градиент рампы будет установлен на 10-25 Вт/мин на основе расчета (28) с использованием прогнозируемого поглощения кислорода на свободном ходу ( o2), прогнозируемого o2 при пиковых нагрузках, роста и возраста. Любые серьезные нежелательные клинические явления, возникающие во время КПНТ, будут задокументированы.

Измерения

Характеристики пациента записываются в соответствии с Приложением 2. Петли потока-объема в покое будут использоваться для получения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Переменные вентиляции и газообмена, полученные с помощью CPET, включали Vo2, вентиляционные эквиваленты кислорода и углекислого газа (VE/o2; VE/co2) и кислородный пульс (o2/частота сердечных сокращений), все они измерялись в LT и на пике нагрузки (28).

LT будет оцениваться обычным образом (точка разрыва в зависимости co2-o2 (29) с увеличением VE/o2 и концевого выдоха (PET) O2, но без увеличения VE/co2 или снижения PET co2 (30). Пик Vo2 будет усреднен за последние 30 секунд упражнения. О CPET будет сообщать опытный оценщик, обычно опытный физиолог или консультант-анестезиолог.

Приложение 2

Краткосрочный хирургический результат будет оцениваться как заболеваемость (медицинским и сестринским персоналом, не имеющим представления о каких-либо данных CPET) с использованием 9 доменов, перечисленных в обзоре послеоперационной заболеваемости (31) на 3, 5, 7 и 14 день, а также шкале Clavien. - Классификация Dindo (32) (высшая степень для наиболее серьезного устойчивого внутрибольничного осложнения) и внутрибольничная смертность.

Продолжительность пребывания в больнице (дни) будет записана. За всеми пациентами обычно наблюдают в течение 30 дней после выписки на предмет повторной госпитализации и летальности, однако это не обязательно.

Вся информация, собранная после операции, будет проводиться только путем наблюдения.

Список измерений, которые будут собраны во время тестов и послеоперационного наблюдения

Список производных переменных из CPET и спирометрии

Базовая демография

• Возраст
• Пол
• Высота
• Масса
• Диагноз
• Планируемый тип операции
• Ранее существовавший диагноз диабета, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний или сердечной недостаточности.
• Стадия (при малигнизации
• Классификация ВОЗ
• Американское общество анестезиологов - Оценки физического состояния (ASA-PS)

Перед тестом спирометрия для:

• Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1)
• Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)
• Расчетный MVV (ОФВ1 * 40).

Кардио-респираторные и рабочие параметры, регистрируемые в состоянии покоя и непрерывно на протяжении всего теста:

• Частота сердечных сокращений (ЧСС)
• Артериальное давление (АД)
• Насыщение кислородом (SaO2)
• Дыхательный объем (Вт)
• Частота дыхания (ЧД)
• Минутная вентиляция (Vt*RR)
• Скорость работы (в ваттах, по данным велоэргометра)

Показатели работоспособности

• Лактатный порог (LT): абсолютный и мл/кг
• Пиковое потребление кислорода (пик VO2): абсолютное и мл/кг

Показатели, указывающие на ограничение сердечной способности к физической нагрузке при ТП:

• Кислородный пульс на ТП
• Ранняя ишемия (до ТП) на ЭКГ в 12 отведениях

Показатели, указывающие на ограничение сердечной способности к физической нагрузке на пике Vo2:

• Резерв ЧСС на пике Vo2
• Поздняя ишемия (после ТП) на ЭКГ в 12 отведениях

Вентиляционный эквивалент для VO2 (VE/o2) и CO2 (VE/co2)

• в LT
• на пике Vo2
• Рассчитано с использованием наклона зависимости на протяжении всего теста CPET.

Кислородный пульс на пике LT и Vo2

И:

Наклон Vo2/WR

Список данных послеоперационных результатов

Исследование послеоперационной заболеваемости (POMS), собранное на 3, 5, 7 и 14 день после операции.

Оценка Clavien-Dindo Использование больничных ресурсов - Продолжительность пребывания в больнице (дни) Если доступно - 30-дневная смертность, 30-дневная повторная госпитализация