TCPE em Cirurgia Colorretal

Pacientes em todos os centros (Aintree University Hospitals NHS Foundation Trust, University Hospital Crosshouse NHS Foundation Trust, Barts Healthcare NHS Foundation Trust, East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, Lancashire Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, South Devon Healthcare NHS Foundation Trust e Maidstone e Tunbridge Wells NHS Trust) será submetido a um TCPE máximo antes da cirurgia colorretal de grande porte (definido como um procedimento envolvendo ressecção intestinal +/- uma anastomose ou estoma) de acordo com o protocolo TCP definido no Apêndice 1. Se o CPET se desviar desse protocolo, o centro precisará limpar seu protocolo CPET local com o Investigador Principal (PI). Todas as variáveis ​​medidas pelo TCPE que serão coletadas estão descritas no Apêndice 2.

Após o TCPE, os pacientes serão submetidos a um grande procedimento cirúrgico colorretal. Após a cirurgia, apenas dados observacionais de rotina clinicamente relevantes serão coletados. Esses dados estarão relacionados ao tempo de permanência no hospital, o nível de cuidado necessário após a cirurgia, morbidade pós-operatória (Postoperative Morbidity Survey - POMS e Clavine Dindo Score) e o processo de recuperação. A maioria dessas informações pode ser acessada a partir de bancos de dados de recuperação aprimorados mantidos prospectivamente; no entanto, as anotações do paciente e os registros eletrônicos do paciente são alternativas aceitáveis. O Apêndice 2 mostra o conjunto mínimo de dados que será coletado.

Todos os dados de cada hospital individual serão anonimizados na fonte e o PI receberá apenas variáveis ​​de CPET, dados de resultados pós-operatórios e dados demográficos básicos do paciente (descritos no Apêndice 2) que não podem ser vinculados ao paciente original.

Nosso objetivo é incluir todos os pacientes com idade > 18 anos considerados para cirurgia colorretal de grande porte (benigna ou maligna) e submetidos a um programa de recuperação aprimorada após a cirurgia. Os pacientes serão excluídos se tiverem diagnóstico de doença inflamatória intestinal, pacientes agendados para terapia neoadjuvante do câncer, pacientes fisicamente incapazes de realizar um TCPE em um cicloergômetro, pacientes sem cirurgia realizada ou cirurgia de emergência provisória, pacientes sem dados completos de morbidade hospitalar . Todos os pacientes receberam uma folha de informações sobre o TCPE e o consentimento por escrito para o TCPE como parte de seus cuidados de rotina foi obtido em cada centro.

Hipótese

Este estudo testa a hipótese de que as variáveis ​​do TCPE estão relacionadas à morbidade hospitalar de curto prazo em pacientes submetidos à cirurgia colorretal de grande porte.

Nosso principal objetivo é estabelecer uma relação confiável entre as complicações pós-operatórias (presentes ou ausentes) e o consumo de oxigênio (Vo2) no limiar estimado de lactato (LT); um objetivo secundário é explorar a relação multivariada entre as variáveis ​​do TCPE e outras variáveis ​​prognósticas importantes com complicações pós-operatórias em uma tentativa de estratificar o risco dos pacientes antes da cirurgia de grande porte.

Métodos estatísticos

Curvas não paramétricas do operador receptor (ROC) foram construídas para Vo2 no LT, Vo2 no Pico, O2 Pulso no LT e equivalentes ventilatórios para dióxido de carbono (VE/co2 no LT) para avaliar sua capacidade independente de discriminar entre pacientes com e sem morbidade pós-operatória. Os pontos de corte ideais serão obtidos minimizando a distância entre os pontos na curva ROC e o canto superior esquerdo. Seis variáveis ​​(para satisfazer a regra de 10 eventos por variável (26)) foram identificadas como candidatas para um modelo de regressão logística multivariada: Vo2 no LT e no Pico, gênero, tipo de operação (laparoscópica/aberta) e Pulso de O2 no LT e VE /co2 em LT. Um modelo multivariável final será obtido usando seleção progressiva passo a passo (minimizando os Critérios de Informação de Akaike (AIC)). Sua sensibilidade à exclusão e reinclusão de variáveis ​​também será avaliada usando o AIC. O ajuste do modelo será avaliado usando o teste de adequação do ajuste de Hosmer-Lemeshow. A fim de explorar a relação univariada entre as variáveis ​​do TCPE e o tempo de internação, as variáveis ​​contínuas do TCPE serão dicotomizadas no ponto de corte ideal para a curva ROC e as curvas de Kaplan-Meier serão construídas. O teste de log rank será utilizado para comparar as curvas de sobrevida; os pacientes que morreram antes da alta serão tratados como censurados à direita. Os pacientes que receberem alta antes do 5º dia serão excluídos da análise do tempo de internação. Todas as análises serão conduzidas usando Stata (StataCorp. 2011 Stata Statistical Software: Versão 12. College Station, TX: StataCorp LP.). As variáveis ​​contínuas serão relatadas como média e desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartil (IQR), dependendo da distribuição. As variáveis ​​categóricas serão apresentadas como frequência (porcentagem). Os valores-p serão obtidos por meio de regressão logística univariada (contínua) e testes qui-quadrado ou exato de Fisher (categórico). A significância estatística será considerada a 5%.

Nosso objetivo é recrutar 500 pacientes que serão submetidos a um TCPE, cirurgia colorretal eletiva e acompanhamento pós-operatório. Para um AUROC hipotético de 0,63, com base em nosso estudo anterior, seriam necessários 500 pacientes para demonstrar que o Vo2 no LT é melhor do que a chance de discriminar entre pacientes com e sem morbidade pós-operatória. Esta estimativa é baseada em uma incidência de morbidade de 5 dias de 48%, poder de 90% e um nível de significância bicaudal de 5%. O tamanho amostral calculado é baseado no necessário para avaliar a área sob a curva ROC (AUROC).

Apêndice 1

Testes de Função Pulmonar (PFT's)

Os pacientes realizarão testes de função pulmonar (testes respiratórios). Os testes respiratórios serão realizados antes do TCPE.

Teste Cardiopulmonar de Exercício

Um TCPE limitado por sintomas será realizado como parte dos cuidados de rotina dos pacientes antes da cirurgia. Especificamente, isso envolve pedalar em uma bicicleta ergométrica por 8 a 12 minutos. Começando com uma resistência muito baixa nos pedais, o paciente pedalará a 60 rotações por minuto. Após 3 minutos de ciclismo, a resistência aumentará gradualmente a uma taxa constante até que o paciente não consiga mais girar os pedais na velocidade necessária. O coração do paciente será monitorado por um eletrocardiograma (ECG). O paciente usará uma máscara de borracha macia para coletar amostras continuamente do ar expirado com um analisador de gás respiratório on-line respiração a respiração. Este teste é uma prática comum antes das operações e fornece uma medida precisa da capacidade física e cada centro envolvido no agrupamento de dados possui protocolos de CPET semelhantes aos descritos acima. Cada consulta de TCPE dura aproximadamente uma hora, porém isso sempre faz parte da rotina do carro. As pontuações do BORG serão avaliadas em intervalos de acordo com a política local.

O TCPE seguirá as recomendações da American Thoracic Society/American College of Chest Physicians (27). As variáveis ​​de ventilação e trocas gasosas são medidas usando um carrinho metabólico. Pulso, ECG de 12 derivações, pressão arterial e oximetria de pulso serão monitorados por toda parte. O gradiente de rampa será definido para 10-25 W/min com base em um cálculo (28) usando o consumo de oxigênio em roda livre previsto ( o2), o2 previsto no pico do exercício, altura e idade. Quaisquer eventos clínicos adversos importantes que ocorram durante o TCPE serão documentados.

Medidas

As características do paciente são registradas de acordo com o Apêndice 2. Os loops de fluxo-volume em repouso serão usados ​​para derivar o Volume Expiratório Forçado em 1 segundo (FEV1) e a Capacidade Vital Forçada (FVC). As variáveis ​​de ventilação e troca gasosa derivadas do TCPE incluíram Vo2, equivalentes ventilatórios para oxigênio e dióxido de carbono (VE/o2; VE/co2) e pulso de oxigênio (o2/frequência cardíaca), todos medidos no LT e no pico do exercício (28).

O LT será estimado convencionalmente (ponto de quebra na relação co2-o2 (29), com aumentos em VE/o2 e final de expiração (PET) O2, mas sem aumento em VE/co2 ou diminuição em PET co2 (30). O pico de Vo2 será calculado nos últimos 30 segundos de exercício. Os TCPEs serão relatados por um avaliador experiente, geralmente um fisiologista de exercícios experiente ou um anestesista consultor.

Apêndice 2

O resultado cirúrgico de curto prazo será avaliado como morbidade (pela equipe médica e de enfermagem cega para quaisquer dados do TCPE) usando os 9 domínios listados na Pesquisa de Morbidade Pós-Operatória (31) nos dias 3,5,7 e 14, bem como o Clavien -Classificação de Dindo (32) (grau máximo para a complicação intra-hospitalar sustentada mais grave) e mortalidade intra-hospitalar.

O tempo de internação (dias) será registrado. Todos os pacientes são geralmente acompanhados por 30 dias após a alta para reinternação e mortalidade, mas isso não é essencial.

Todas as informações coletadas após a cirurgia serão realizadas apenas por observação.

Lista de Medidas que serão coletadas durante exames e acompanhamento pós-operatório

Lista de variáveis ​​derivadas de TCPE e Espirometria

Dados demográficos de referência

• Idade
• Gênero
• Altura
• Peso
• Diagnóstico
• Tipo de operação planejada
• Diagnóstico pré-existente de diabetes, doença isquêmica do coração, doença cerebrovascular ou insuficiência cardíaca.
• Estadiamento (se malignidade
• classificação da OMS
• Sociedade Americana de Anestesiologistas - Pontuação do Estado Físico (ASA-PS)

Antes do teste, espirometria para:

• Volume Expiratório Forçado em 1 Segundo (FEV1)
• Capacidade Vital Forçada (CVF)
• VVM calculado (VEF1 * 40).

Variáveis ​​cardiorrespiratórias e de trabalho registradas em repouso e continuamente ao longo do teste:

• Frequência cardíaca (FC)
• Pressão arterial (PA)
• Saturação de oxigênio (SaO2)
• Volume corrente (Vt)
• Frequência respiratória (FR)
• Ventilação por minuto (Vt*RR)
• Taxa de trabalho (em Watts, do cicloergômetro)

Medidas de capacidade de exercício

• Limiar de lactato (LT): absoluto e ml/Kg
• Consumo máximo de oxigênio (VO2 pico): absoluto e ml/Kg

Indicadores sugestivos de limitação cardíaca à capacidade de exercício no LT:

• Pulso de oxigênio em LT
• Isquemia precoce (antes de TH) no ECG de 12 derivações

Indicadores sugestivos de limitação cardíaca à capacidade de exercício no Vo2 pico:

• FC reserva no Vo2 pico
• Isquemia tardia (após TH) no ECG de 12 derivações

Equivalente ventilatório para VO2 ( VE/ o2) e CO2 ( VE/ co2)

• em LT
• no Vo2 Pico
• Calculado usando a inclinação da relação ao longo do teste CPET

Pulso de oxigênio em LT e Vo2 Pico

E:

Inclinação Vo2/WR

Lista de dados de resultados pós-operatórios

Pesquisa de Morbidade Pós-Operatória (POMS) coletada no dia 3, 5, 7 e 14 após a cirurgia

Pontuação de Clavien-Dindo Utilização de recursos hospitalares - Tempo de internação (dias) Se disponível - mortalidade em 30 dias, taxa de readmissão em 30 dias