CPET en Cirugía Colorrectal

Pacientes en todos los centros (Aintree University Hospitals NHS Foundation Trust, University Hospital Crosshouse NHS Foundation Trust, Barts Healthcare NHS Foundation Trust, East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, Lancashire Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, South Devon Healthcare NHS Foundation Trust y Maidstone y Tunbridge Wells NHS Trust) se someterá a una CPET máxima antes de una cirugía colorrectal mayor (definida como un procedimiento que implica una resección intestinal +/- una anastomosis o un estoma) de acuerdo con el protocolo de CPET definido en el Apéndice 1. Si el CPET se desvía de este protocolo, el centro deberá borrar su protocolo CPET local con el investigador principal (PI). Todas las variables medidas por CPET que se recopilarán se describen en el Apéndice 2.

Después del CPET, los pacientes se someterán a un procedimiento quirúrgico colorrectal mayor. Después de la cirugía, solo se recopilarán datos de observación clínicamente relevantes de rutina. Estos datos se relacionarán con la duración de la estadía en el hospital, el nivel de atención requerido después de la cirugía, la morbilidad postoperatoria (Encuesta de Morbilidad Postoperatoria - POMS y Clavine Dindo Score) y el proceso de recuperación. Se puede acceder a la mayor parte de esta información desde bases de datos de recuperación mejorada mantenidas de forma prospectiva; sin embargo, las notas del paciente y los registros electrónicos del paciente son alternativas aceptables. El Apéndice 2 muestra el conjunto de datos mínimo que se recopilará.

Todos los datos de cada hospital individual se anonimizarán en la fuente y al PI solo se le enviarán variables de CPET, datos de resultados posoperatorios y datos demográficos básicos del paciente (descritos en el Apéndice 2) que no se pueden vincular con el paciente original.

Nuestro objetivo es incluir a todos los pacientes mayores de 18 años considerados para cirugía colorrectal mayor (benigna o maligna) y sometidos a un programa de recuperación mejorada después de la cirugía. Los pacientes serán excluidos si tienen diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal, pacientes programados para terapia neoadyuvante contra el cáncer, pacientes físicamente incapaces de realizar un CPET en un cicloergómetro, pacientes sin cirugía o cirugía de emergencia provisional, pacientes que carecen de datos completos de morbilidad hospitalaria. . Todos los pacientes recibieron una hoja de información sobre CPET y se obtuvo el consentimiento por escrito para el CPET como parte de su atención de rutina en cada centro.

Hipótesis

Este estudio prueba la hipótesis de que las variables de CPET están relacionadas con la morbilidad hospitalaria a corto plazo en pacientes sometidos a cirugía colorrectal mayor.

Nuestro objetivo principal es establecer una relación confiable entre las complicaciones postoperatorias (presentes o ausentes) y el consumo de oxígeno (Vo2) en el umbral de lactato estimado (LT); un objetivo secundario es explorar la relación multivariable entre las variables CPET y otras variables pronósticas importantes con las complicaciones postoperatorias en un intento de estratificar el riesgo de los pacientes antes de una cirugía mayor.

métodos de estadística

Se construyeron curvas no paramétricas de operador de receptor (ROC) para Vo2 en LT, Vo2 en pico, pulso de O2 en LT y equivalentes ventilatorios para dióxido de carbono (VE/co2 en LT) para evaluar su capacidad independiente para discriminar entre pacientes con y sin morbilidad postoperatoria. Los puntos de corte óptimos se obtendrán minimizando la distancia entre los puntos de la curva ROC y la esquina superior izquierda. Se identificaron seis variables (para satisfacer la regla de los 10 eventos por variable (26)) como candidatas para un modelo de regresión logística multivariable: Vo2 en LT y en Peak, sexo, tipo de operación (laparoscópica/abierta) y pulso de O2 en LT y VE / co2 en LT. Se obtendrá un modelo multivariable final utilizando la selección paso a paso hacia adelante (minimizando los criterios de información de Akaike (AIC)). Su sensibilidad a la exclusión y reinclusión de variables también se evaluará mediante AIC. El ajuste del modelo se evaluará mediante la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Para explorar la relación univariada entre las variables CPET y la duración de la estancia, las variables continuas CPET se dicotomizarán en el punto de corte óptimo para la curva ROC y se construirán las curvas de Kaplan-Meier. Se utilizará la prueba de rango logarítmico para comparar las curvas de supervivencia; los pacientes que fallecieron antes del alta serán tratados como censurados por la derecha. Los pacientes que sean dados de alta antes del día 5 serán excluidos del análisis de estancia. Todos los análisis se realizarán utilizando Stata (StataCorp. 2011 Stata Statistical Software: Versión 12. College Station, TX: StataCorp LP.). Las variables continuas se informarán como media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC) según la distribución. Las variables categóricas se presentarán como frecuencia (porcentaje). Los valores de p se obtendrán mediante regresión logística univariada (continua) y pruebas de chi-cuadrado o exacta de Fisher (categórica). La significación estadística se tomará al 5%.

Nuestro objetivo es reclutar 500 pacientes que se someterán a un CPET, cirugía colorrectal electiva y seguimiento postoperatorio. Para un AUROC hipotético de 0,63, basado en nuestro estudio anterior, se necesitarían 500 pacientes para demostrar que el Vo2 en el UL es mejor que el azar para discriminar entre pacientes con y sin morbilidad postoperatoria. Esta estimación se basa en una incidencia de morbilidad de 5 días del 48 %, un poder del 90 % y un nivel de significancia del 5 % de dos colas. El tamaño de muestra calculado se basa en el necesario para evaluar el área bajo la curva ROC (AUROC).

Apéndice 1

Pruebas de función pulmonar (PFT)

Los pacientes realizarán pruebas de función pulmonar (pruebas de respiración). Las pruebas respiratorias se realizarán antes del CPET.

Prueba de ejercicio cardiopulmonar

Se realizará una CPET limitada por los síntomas como parte de la atención de rutina del paciente antes de la cirugía. Específicamente, esto implica andar en bicicleta estática durante 8-12 minutos. Partiendo de una resistencia muy baja en los pedales, el paciente pedaleará a 60 revoluciones por minuto. Después de 3 minutos de ciclismo, la resistencia aumentará gradualmente a un ritmo constante hasta que el paciente ya no pueda girar los pedales a la velocidad requerida. El corazón del paciente será monitoreado por un electrocardiograma (ECG). El paciente usará una máscara de goma blanda para muestrear continuamente el aire espirado con un analizador de gases en línea respiración por respiración. Esta prueba es una práctica común antes de las operaciones y proporciona una medida precisa de la capacidad física y cada centro involucrado en la recopilación de datos tiene protocolos CPET similares a los descritos anteriormente. Cada cita de CPET dura aproximadamente una hora, sin embargo, esto siempre es parte de la rutina del automóvil. Los puntajes de BORG se evaluarán a intervalos según la política local.

La CPET seguirá las recomendaciones de la American Thoracic Society/American College of Chest Physicians (27). Las variables de ventilación e intercambio gaseoso se miden mediante un carro metabólico. El pulso, el ECG de 12 derivaciones, la presión arterial y la oximetría de pulso serán monitoreados en todo momento. El gradiente de rampa se establecerá en 10-25 W/min en función de un cálculo (28) utilizando el consumo de oxígeno en rueda libre previsto (o2), el o2 previsto en el ejercicio máximo, la altura y la edad. Se documentará cualquier evento clínico adverso importante que ocurra durante la CPET.

Mediciones

Las características del paciente se registran según el Apéndice 2. Los bucles de flujo-volumen en reposo se utilizarán para derivar el volumen espiratorio forzado durante 1 segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC). Las variables de ventilación e intercambio de gases derivadas de CPET incluyeron Vo2, equivalentes ventilatorios de oxígeno y dióxido de carbono (VE/o2; VE/co2) y pulso de oxígeno (o2/frecuencia cardíaca), todos medidos en el UL y en el ejercicio máximo (28).

El LT se estimará de forma convencional (punto de corte en la relación co2-o2 (29), con aumentos en VE/o2 y O2 al final de la espiración (PET) pero sin aumento en VE/co2 ni disminución en PET co2 (30). El Vo2 pico se promediará durante los últimos 30 segundos de ejercicio. Los CPET serán informados por un evaluador experimentado, generalmente un fisiólogo del ejercicio experimentado o un anestesista consultor.

Apéndice 2

El resultado quirúrgico a corto plazo se evaluará como morbilidad (por parte del personal médico y de enfermería ciego a cualquier dato de CPET) utilizando los 9 dominios enumerados en la Encuesta de morbilidad postoperatoria (31) en los días 3, 5, 7 y 14, así como el Clavien -Clasificación de Dindo (32) (grado más alto para la complicación hospitalaria sostenida más grave) y mortalidad hospitalaria.

Se registrará la duración de la estancia hospitalaria (días). Todos los pacientes suelen ser seguidos durante 30 días después del alta para la readmisión y la mortalidad, sin embargo, esto no es esencial.

Toda la información recopilada después de la cirugía se llevará a cabo únicamente mediante observación.

Lista de Mediciones que serán recolectadas durante las pruebas y seguimiento postoperatorio

Lista de variables derivadas de CPET y Espirometría

Datos demográficos de referencia

• Edad
• Género
• Altura
• Peso
• Diagnóstico
• Tipo de operación planificada
• Diagnóstico preexistente de diabetes, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o insuficiencia cardíaca.
• Estadificación (si es malignidad)
• Clasificación de la OMS
• Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos - Puntuaciones del estado físico (ASA-PS)

Antes de la prueba, espirometría para:

• Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1)
• Capacidad Vital Forzada (FVC)
• MVV calculado (FEV1 * 40).

Variables cardiorrespiratorias y de trabajo registradas en reposo y de forma continua durante toda la prueba:

• Frecuencia cardíaca (FC)
• Presión arterial (PA)
• Saturación de oxígeno (SaO2)
• Volumen corriente (Vt)
• Frecuencia respiratoria (RR)
• Ventilación minuto (Vt*RR)
• Tasa de trabajo (en vatios, del cicloergómetro)

Medidas de la capacidad de ejercicio

• Umbral de lactato (LT): absoluto y ml/Kg
• Consumo pico de oxígeno (VO2 pico): absoluto y ml/Kg

Indicadores sugestivos de limitación cardíaca a la capacidad de ejercicio en el UL:

• Pulso de oxígeno en LT
• Isquemia temprana (antes de TH) en ECG de 12 derivaciones

Indicadores sugestivos de limitación cardíaca para la capacidad de ejercicio en el pico de VO2:

• Reserva de FC en pico Vo2
• Isquemia tardía (después de TH) en ECG de 12 derivaciones

Equivalente ventilatorio para VO2 ( VE/ o2) y CO2 ( VE/ co2)

• en LT
• en pico Vo2
• Calculado utilizando la pendiente de la relación a lo largo de la prueba CPET

Pulso de oxígeno en LT y pico Vo2

Y:

Pendiente Vo2/WR

Lista de datos de resultados postoperatorios

Encuesta de morbilidad postoperatoria (POMS) recopilada los días 3, 5, 7 y 14 después de la cirugía

Puntuación de Clavien-Dindo Utilización de recursos hospitalarios - Duración de la estancia hospitalaria (días) Si está disponible - Mortalidad a los 30 días, tasa de readmisión a los 30 días