CPET en chirurgie colorectale

Les patients de tous les centres (Aintree University Hospitals NHS Foundation Trust, University Hospital Crosshouse NHS Foundation Trust, Barts Healthcare NHS Foundation Trust, East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, Lancashire Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, South Devon Healthcare NHS Foundation Trust et Maidstone et Maidstone et Tunbridge Wells NHS Trust) subira un CPET maximal avant une chirurgie colorectale majeure (définie comme une procédure impliquant une résection intestinale +/- une anastomose ou une stomie) selon le protocole CPET défini à l'annexe 1. Si le CPET s'écarte de ce protocole, le centre devra effacer son protocole CPET local avec le chercheur principal (PI). Toutes les variables mesurées par CPET qui seront collectées sont décrites dans l'annexe 2.

À la suite du CPET, les patients subiront une intervention chirurgicale colorectale majeure. Après la chirurgie, seules les données d'observation de routine cliniquement pertinentes seront collectées. Ces données porteront sur la durée d'hospitalisation, le niveau de soins requis après la chirurgie, la morbidité postopératoire (Postoperative Morbidity Survey - POMS et Clavine Dindo Score) et le processus de récupération. La plupart de ces informations peuvent être consultées à partir de bases de données de récupération améliorée maintenues de manière prospective, mais les notes des patients et les dossiers électroniques des patients sont des alternatives acceptables. L'annexe 2 montre le jeu de données minimum qui sera collecté.

Toutes les données de chaque hôpital individuel seront rendues anonymes à la source et l'IP ne recevra que des variables CPET, des données sur les résultats postopératoires et des données démographiques de base sur les patients (décrites à l'annexe 2) qui ne peuvent pas être liées au patient d'origine.

Notre objectif est d'inclure tous les patients âgés de plus de 18 ans qui envisagent une chirurgie colorectale majeure (bénigne ou maligne) et qui suivent un programme de récupération améliorée après la chirurgie. Les patients seront exclus s'ils ont un diagnostic de maladie inflammatoire de l'intestin, les patients programmés pour un traitement anticancéreux néoadjuvant, les patients physiquement incapables d'effectuer un CPET sur un vélo ergomètre, les patients n'ayant subi aucune intervention chirurgicale ou une chirurgie d'urgence intermédiaire, les patients ne disposant pas de données complètes sur la morbidité hospitalière . Tous les patients ont reçu une fiche d'information concernant le CPET et un consentement écrit pour le CPET dans le cadre de leurs soins de routine a été obtenu dans chaque centre.

Hypothèse

Cette étude teste l'hypothèse selon laquelle les variables CPET sont liées à la morbidité hospitalière à court terme chez les patients subissant une chirurgie colorectale majeure.

Notre objectif principal est d'établir une relation fiable entre les complications postopératoires (présentes ou absentes) et la consommation d'oxygène (Vo2) au seuil de lactate estimé (TL) ; un objectif secondaire est d'explorer la relation multivariable entre les variables CPET et d'autres variables pronostiques importantes avec des complications postopératoires dans le but de stratifier les risques des patients avant une intervention chirurgicale majeure.

Méthodes statistiques

Des courbes non paramétriques des caractéristiques de l'opérateur du récepteur (ROC) ont été construites pour le Vo2 à LT, le Vo2 au pic, le pouls O2 à LT et les équivalents ventilatoires pour le dioxyde de carbone (VE/co2 à LT) afin d'évaluer leur capacité indépendante à discriminer les patients avec et sans morbidité postopératoire. Les points de coupure optimaux seront obtenus en minimisant la distance entre les points sur la courbe ROC et le coin supérieur gauche. Six variables (pour satisfaire les 10 événements par règle de variable (26)) ont été identifiées comme candidates pour un modèle de régression logistique multivariable : Vo2 à LT et au pic, sexe, type d'opération (laparoscopique/ouvert) et O2 Pulse à LT et VE / co2 à BT. Un modèle multivariable final sera obtenu à l'aide d'une sélection progressive progressive (en minimisant les critères d'information d'Akaike (AIC)). Sa sensibilité à l'exclusion et à la réinclusion variables sera également évaluée à l'aide de l'AIC. L'ajustement du modèle sera évalué à l'aide du test d'ajustement Hosmer-Lemeshow. Afin d'explorer la relation univariée entre les variables CPET et la durée de séjour, les variables CPET continues seront dichotomisées au point de coupure optimal pour la courbe ROC et des courbes de Kaplan-Meier seront construites. Le test du log rank sera utilisé pour comparer les courbes de survie ; les patients décédés avant la sortie seront traités comme censurés à droite. Les patients sortis avant le 5e jour seront exclus de l'analyse de la durée de séjour. Toutes les analyses seront effectuées à l'aide de Stata (StataCorp. 2011 Stata Statistical Software : Version 12. College Station, TX : StataCorp LP.). Les variables continues seront rapportées sous forme de moyenne et d'écart type (SD) ou de médiane et d'intervalle interquartile (IQR) en fonction de la distribution. Les variables catégorielles seront présentées sous forme de fréquence (pourcentage). Les valeurs P seront obtenues à l'aide de la régression logistique univariée (continue) et des tests du chi carré ou exact de Fisher (catégoriel). La signification statistique sera prise à 5 %.

Notre objectif est de recruter 500 patients qui subiront un CPET, une chirurgie colorectale élective et un suivi postopératoire. Pour un AUROC hypothétique de 0,63, basé sur notre étude précédente, 500 patients seraient nécessaires pour démontrer que la Vo2 à LT est meilleure que le hasard pour discriminer les patients avec et sans morbidité postopératoire. Cette estimation est basée sur une incidence de morbidité sur 5 jours de 48 %, une puissance de 90 % et un niveau de signification bilatéral de 5 %. La taille d'échantillon calculée est basée sur celle nécessaire pour évaluer l'aire sous la courbe ROC (AUROC).

Annexe 1

Tests de la fonction pulmonaire (PFT)

Les patients effectueront des tests de la fonction pulmonaire (tests respiratoires). Les tests respiratoires seront effectués avant le CPET.

Test d'effort cardiopulmonaire

Un CPET limité par les symptômes sera effectué dans le cadre des soins de routine des patients avant la chirurgie. Plus précisément, cela implique de faire du vélo sur un vélo d'exercice pendant 8 à 12 minutes. En commençant par une très faible résistance sur les pédales, le patient pédalera à 60 tours par minute. Après 3 minutes de vélo, la résistance augmentera progressivement à un rythme constant jusqu'à ce que le patient ne puisse plus tourner les pédales à la vitesse requise. Le cœur du patient sera surveillé par un électrocardiogramme (ECG). Le patient portera un masque en caoutchouc souple afin d'échantillonner en continu l'air expiré avec un analyseur de gaz respiratoire en ligne. Ce test est une pratique courante avant les opérations et fournit une mesure précise de la capacité physique et chaque centre impliqué dans la mise en commun des données a des protocoles CPET similaires à ceux décrits ci-dessus. Chaque rendez-vous CPET dure environ une heure, cependant cela fait toujours partie de la routine car. Les scores BORG seront évalués à intervalles réguliers conformément à la politique locale.

Le CPET suivra les recommandations de l'American Thoracic Society/American College of Chest Physicians (27). Les variables de ventilation et d'échange gazeux sont mesurées à l'aide d'un chariot métabolique. Le pouls, l'ECG à 12 dérivations, la pression artérielle et l'oxymétrie de pouls seront surveillés tout au long. Le gradient de rampe sera réglé sur 10-25 W/min sur la base d'un calcul (28) utilisant la consommation d'oxygène en roue libre prévue ( o2), l'o2 prévu au pic d'exercice, la taille et l'âge. Tout événement clinique indésirable majeur survenant au cours du CPET sera documenté.

Des mesures

Les caractéristiques des patients sont enregistrées conformément à l'annexe 2. Des boucles débit-volume au repos seront utilisées pour calculer le volume expiratoire forcé sur 1 seconde (FEV1) et la capacité vitale forcée (FVC). Les variables de ventilation et d'échange gazeux dérivées de la CPET comprenaient le Vo2, les équivalents ventilatoires pour l'oxygène et le dioxyde de carbone (VE/o2 ; VE/co2) et le pouls d'oxygène (o2/fréquence cardiaque), tous mesurés à LT et à l'exercice de pointe (28).

La LT sera estimée de manière conventionnelle (point de rupture dans la relation co2-o2 (29), avec des augmentations de VE/ o2 et de fin d'expiration (PET) O2 mais pas d'augmentation de VE/ co2 ni de diminution de PET co2 (30). Le pic de Vo2 sera moyenné sur les 30 dernières secondes d'exercice. Les CPET seront signalés par un évaluateur expérimenté, généralement un physiologiste de l'exercice expérimenté ou un anesthésiste consultant.

Annexe 2

Les résultats chirurgicaux à court terme seront évalués en tant que morbidité (par le personnel médical et infirmier aveugle à toute donnée CPET) en utilisant les 9 domaines répertoriés dans l'enquête de morbidité post-opératoire (31) aux jours 3, 5, 7 et 14 ainsi que le Clavien - Classification de Dindo (32) (grade le plus élevé pour la complication hospitalière soutenue la plus grave) et mortalité hospitalière.

La durée du séjour à l'hôpital (jours) sera enregistrée. Tous les patients sont généralement suivis pendant 30 jours après la sortie pour la réadmission et la mortalité, mais cela n'est pas essentiel.

Toutes les informations recueillies suite à la chirurgie seront effectuées par observation uniquement.

Liste des mesures qui seront collectées lors des tests et du suivi post-opératoire

Liste des variables dérivées du CPET et de la Spirométrie

Données démographiques de base

• Âge
• Genre
• Hauteur
• Lester
• Diagnostic
• Type d'opération planifiée
• Diagnostic préexistant de diabète, de cardiopathie ischémique, de maladie cérébrovasculaire ou d'insuffisance cardiaque.
• Stadification (si malignité
• Classement OMS
• American Society of Anesthesiologists - Scores d'état physique (ASA-PS)

Avant le test, Spirométrie pour :

• Volume expiratoire forcé en 1 seconde (FEV1)
• Capacité Vitale Forcée (CVF)
• MVV calculé (FEV1 * 40).

Variables cardio-respiratoires et de travail enregistrées au repos et en continu tout au long du test :

• Fréquence cardiaque (FC)
• Tension artérielle (TA)
• Saturation en oxygène (SaO2)
• Volume courant (Vt)
• Fréquence respiratoire (RR)
• Ventilation minute (Vt*RR)
• Cadence de travail (en Watts, du vélo ergomètre)

Mesures de la capacité d'exercice

• Seuil lactique (TL) : absolu et ml/Kg
• Pic de consommation d'oxygène (pic de VO2) : absolu et ml/Kg

Indicateurs suggérant une limitation cardiaque à la capacité d'exercice à LT :

• Impulsion d'oxygène à LT
• Ischémie précoce (avant LT) sur ECG 12 dérivations

Indicateurs suggérant une limitation cardiaque à la capacité d'exercice au pic de Vo2 :

• Réserve FC au pic de Vo2
• Ischémie tardive (après LT) sur ECG 12 dérivations

Équivalent ventilatoire pour VO2 ( VE/ o2) et CO2 ( VE/ co2)

• à TL
• au pic de Vo2
• Calculé en utilisant la pente de la relation tout au long du test CPET

Impulsion d'oxygène à LT et Vo2 Peak

ET:

Pente Vo2/WR

Liste des données sur les résultats postopératoires

Enquête de morbidité post-opératoire (POMS) collectée aux jours 3, 5, 7 et 14 après la chirurgie

Score de Clavien-Dindo Utilisation des ressources hospitalières - Durée du séjour à l'hôpital (jours) Si disponible - Taux de mortalité à 30 jours, taux de réadmission à 30 jours