CPET in chirurgia colorettale

Pazienti in tutti i centri (Aintree University Hospitals NHS Foundation Trust, University Hospital Crosshouse NHS Foundation Trust, Barts Healthcare NHS Foundation Trust, East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, Lancashire Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, South Devon Healthcare NHS Foundation Trust e Maidstone e Tunbridge Wells NHS Trust) sarà sottoposto a un CPET massimale prima di un intervento chirurgico colorettale maggiore (definito come una procedura che prevede la resezione intestinale +/- un'anastomosi o uno stoma) secondo il protocollo CPET definito nell'Appendice 1. Se il CPET si discosta da questo protocollo, il centro dovrebbe autorizzare il proprio protocollo CPET locale con il Principal Investigator (PI). Tutte le variabili misurate dal CPET che saranno raccolte sono descritte nell'Appendice 2.

Dopo il CPET, i pazienti saranno sottoposti a un'importante procedura chirurgica del colon-retto. Dopo l'intervento chirurgico saranno raccolti solo i dati osservazionali di routine clinicamente rilevanti. Questi dati riguarderanno la durata della degenza ospedaliera, il livello di assistenza richiesto dopo l'intervento chirurgico, la morbilità postoperatoria (Postoperative Morbidity Survey - POMS e Clavine Dindo Score) e il processo di recupero. È possibile accedere alla maggior parte di queste informazioni da database di ripristino avanzati mantenuti in modo prospettico, tuttavia le note del paziente e le cartelle cliniche elettroniche sono alternative accettabili. L'Appendice 2 mostra il set di dati minimo che sarà raccolto.

Tutti i dati di ogni singolo ospedale saranno resi anonimi alla fonte e al PI verranno inviate solo le variabili CPET, i dati sugli esiti postoperatori e i dati demografici di base del paziente (delineati nell'Appendice 2) che non possono essere ricollegati al paziente originale.

Il nostro obiettivo è includere tutti i pazienti di età >18 anni considerati per chirurgia colorettale maggiore (benigni o maligni) e sottoposti a un programma di recupero avanzato dopo l'intervento chirurgico. Saranno esclusi i pazienti con diagnosi di malattia infiammatoria intestinale, pazienti in attesa di terapia oncologica neoadiuvante, pazienti fisicamente impossibilitati a eseguire un CPET su un cicloergometro, pazienti che non hanno eseguito interventi chirurgici o chirurgia d'urgenza provvisoria, pazienti privi di dati completi sulla morbilità intraospedaliera . Tutti i pazienti hanno ricevuto un foglio informativo riguardante il CPET e in ogni centro è stato ottenuto il consenso scritto per il CPET come parte della loro cura di routine.

Ipotesi

Questo studio verifica l'ipotesi che le variabili CPET siano correlate alla morbilità intraospedaliera a breve termine nei pazienti sottoposti a chirurgia colorettale maggiore.

Il nostro obiettivo primario è quello di stabilire una relazione affidabile tra le complicanze post-operatorie (presenti o assenti) e l'assorbimento di ossigeno (Vo2) alla soglia stimata del lattato (LT); un obiettivo secondario è quello di esplorare la relazione multivariabile tra le variabili CPET e altre importanti variabili prognostiche con complicanze postoperatorie nel tentativo di stratificare il rischio dei pazienti prima di un intervento chirurgico maggiore.

metodi statistici

Sono state costruite curve caratteristiche dell'operatore del ricevitore (ROC) non parametriche per Vo2 a LT, Vo2 a picco, O2 Pulse a LT ed equivalenti ventilatori per anidride carbonica (VE/co2 a LT) al fine di valutare la loro capacità indipendente di discriminare tra pazienti con e senza morbilità post-operatoria. I punti di taglio ottimali saranno ottenuti riducendo al minimo la distanza tra i punti sulla curva ROC e l'angolo in alto a sinistra. Sei variabili (per soddisfare la regola dei 10 eventi per variabile (26)) sono state identificate come candidate per un modello di regressione logistica multivariabile: Vo2 a LT e al Picco, sesso, tipo di operazione (laparoscopica/a cielo aperto) e O2 Pulse a LT e VE /co2 a LT. Un modello multivariabile finale sarà ottenuto utilizzando la selezione graduale in avanti (riducendo al minimo i criteri informativi di Akaike (AIC)). La sua sensibilità all'esclusione variabile e alla reinclusione sarà valutata anche utilizzando l'AIC. L'adattamento del modello sarà valutato utilizzando il test di bontà di adattamento di Hosmer-Lemeshow. Al fine di esplorare la relazione univariata tra le variabili CPET e la durata del soggiorno, le variabili CPET continue saranno dicotomizzate al punto di taglio ottimale per la curva ROC e verranno costruite le curve di Kaplan-Meier. Il log rank test verrà utilizzato per confrontare le curve di sopravvivenza; i pazienti deceduti prima della dimissione saranno trattati come censurati a destra. I pazienti dimessi prima del giorno 5 saranno esclusi dall'analisi della degenza. Tutte le analisi saranno condotte utilizzando Stata (StataCorp. Software statistico Stata 2011: versione 12. College Station, TX: StataCorp LP.). Le variabili continue saranno riportate come media e deviazione standard (DS) o mediana e intervallo interquartile (IQR) a seconda della distribuzione. Le variabili categoriali saranno presentate come frequenza (percentuale). I P-value saranno ottenuti mediante regressione logistica univariata (continua) e test Chi-quadrato o Fisher's Exact test (categorici). La significatività statistica sarà presa al 5%.

Miriamo a reclutare 500 pazienti che saranno sottoposti a CPET, chirurgia colorettale elettiva e follow-up post-operatorio. Per un AUROC ipotizzato di 0,63, basato sul nostro studio precedente, 500 pazienti sarebbero tenuti a dimostrare che Vo2 a LT è migliore della possibilità di discriminare tra pazienti con e senza morbilità postoperatoria. Questa stima si basa su un'incidenza di morbilità a 5 giorni del 48%, una potenza del 90% e un livello di significatività del 5% a due code. La dimensione del campione calcolata si basa su quella necessaria per valutare l'area sotto la curva ROC (AUROC).

Appendice 1

Test di funzionalità polmonare (PFT)

I pazienti eseguiranno test di funzionalità polmonare (test respiratori). I test respiratori verranno eseguiti prima del CPET.

Test da sforzo cardiopolmonare

Un CPET limitato dai sintomi verrà eseguito come parte delle cure di routine del paziente che si verificano prima dell'intervento chirurgico. Nello specifico, si tratta di pedalare su una cyclette per 8-12 minuti. Partendo da una resistenza molto bassa sui pedali il paziente pedalerà a 60 giri al minuto. Dopo 3 minuti di pedalata, la resistenza aumenterà gradualmente a velocità costante fino a quando il paziente non sarà più in grado di girare i pedali alla velocità richiesta. Il cuore del paziente sarà monitorato da un elettrocardiogramma (ECG). Il paziente indosserà una maschera di gomma morbida per campionare continuamente l'aria espirata con un analizzatore di gas respiro per respiro in linea. Questo test è una pratica comune prima delle operazioni e fornisce una misura accurata della capacità fisica e ogni centro coinvolto nel pool di dati ha protocolli CPET simili a quelli descritti sopra. Ogni appuntamento CPET dura circa un'ora, tuttavia questo fa sempre parte dell'auto di routine. I punteggi BORG saranno valutati a intervalli secondo la politica locale.

Il CPET seguirà le raccomandazioni dell'American Thoracic Society/American College of Chest Physicians (27). Le variabili di ventilazione e scambio gassoso vengono misurate utilizzando un carrello metabolico. Il polso, l'ECG a 12 derivazioni, la pressione sanguigna e la pulsossimetria saranno monitorati durante tutto il periodo. Il gradiente di rampa sarà impostato su 10-25 W/min sulla base di un calcolo (28) utilizzando l'assorbimento di ossigeno a ruota libera previsto (o2), l'o2 previsto al picco di esercizio, l'altezza e l'età. Eventuali eventi clinici avversi maggiori verificatisi durante il CPET saranno documentati.

Misure

Le caratteristiche del paziente sono registrate come da Appendice 2. I circuiti flusso-volume a riposo saranno utilizzati per derivare il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) e la capacità vitale forzata (FVC). Le variabili di ventilazione e scambio gassoso derivate dal CPET includevano Vo2, equivalenti ventilatori per ossigeno e anidride carbonica (VE/o2; VE/co2) e polso di ossigeno (o2/frequenza cardiaca), tutti misurati a LT e al picco di esercizio (28).

Il LT sarà stimato convenzionalmente (breakpoint nella relazione co2-o2 (29), con aumenti di VE/o2 e end tidal (PET) O2 ma nessun aumento di VE/co2 o diminuzione di PET co2 (30). Il picco Vo2 verrà calcolato in media negli ultimi 30 secondi di esercizio. I CPET saranno riportati da un valutatore esperto, di solito un fisiologo dell'esercizio fisico esperto o un consulente anestesista.

Appendice 2

L'esito chirurgico a breve termine sarà valutato come morbilità (dal personale medico e infermieristico cieco a qualsiasi dato CPET) utilizzando i 9 domini elencati nell'indagine sulla morbilità post-operatoria (31) al giorno 3, 5, 7 e 14, nonché il Clavien - Classificazione Dindo (32) (grado massimo per la più grave complicanza intraospedaliera sostenuta) e mortalità intraospedaliera.

Verrà registrata la durata della degenza ospedaliera (giorni). Tutti i pazienti vengono generalmente seguiti per 30 giorni dopo la dimissione per la riammissione e la mortalità, tuttavia ciò non è essenziale.

Tutte le informazioni raccolte dopo l'intervento chirurgico saranno effettuate solo mediante osservazione.

Elenco delle misurazioni che verranno raccolte durante i test e il follow-up post-operatorio

Elenco delle variabili derivate da CPET e Spirometria

Dati demografici di base

• Età
• Genere
• Altezza
• Peso
• Diagnosi
• Tipo di operazione pianificata
• Diagnosi preesistente di diabete, cardiopatia ischemica, malattia cerebrovascolare o insufficienza cardiaca.
• Stadiazione (se malignità
• Classificazione OMS
• American Society of Anesthesiologists - Punteggi sullo stato fisico (ASA-PS)

Prima del test, spirometria per:

• Volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1)
• Capacità Vitale Forzata (FVC)
• MVV calcolato (FEV1 * 40).

Variabili cardio-respiratorie e lavorative registrate a riposo e in continuo per tutta la durata del test:

• Frequenza cardiaca (HR)
• Pressione sanguigna (PA)
• Saturazione di ossigeno (SaO2)
• Volume corrente (Vt)
• Frequenza respiratoria (RR)
• Ventilazione minuto (Vt*RR)
• Carico di lavoro (in Watt, da cicloergometro)

Misure di capacità di esercizio

• Soglia del lattato (LT): assoluta e ml/Kg
• Consumo di picco di ossigeno (picco VO2): assoluto e ml/Kg

Indicatori suggestivi di limitazione cardiaca alla capacità di esercizio a LT:

• Impulso di ossigeno a LT
• Ischemia precoce (prima del LT) all'ECG a 12 derivazioni

Indicatori suggestivi di limitazione cardiaca alla capacità di esercizio al picco Vo2:

• Riserva FC al picco Vo2
• Ischemia tardiva (dopo LT) all'ECG a 12 derivazioni

Equivalente ventilatorio per VO2 ( VE/ o2) e CO2 ( VE/ co2)

• presso LT
• al picco Vo2
• Calcolato utilizzando la pendenza della relazione durante il test CPET

Impulso di ossigeno a LT e Vo2 Peak

E:

Pendenza Vo2/WR

Elenco dei dati sugli esiti post-operatori

Indagine sulla morbilità postoperatoria (POMS) raccolta al giorno 3, 5, 7 e 14 dopo l'intervento

Punteggio Clavien-Dindo Ospedale Utilizzo delle risorse - Durata della degenza ospedaliera (giorni) Se disponibile - Mortalità a 30 giorni, tasso di riammissione a 30 giorni