Voda v plicích pomocí ultrazvukově řízené léčby u hemodialyzovaných pacientů (The Lust Study). (LUST)

Postup randomizace: Po zařazení budou pacienti randomizováni do 2 skupin: léčba a kontrola. Randomizace bude provedena centrem s poměrem přidělení 1:1 a bude sdělena koordinačním centrem v Reggio Calabria. Bude dodrženo utajení přidělení.

Upozornění: na základě principu „jednou randomizováno, vždy randomizováno“, pokud pacient vystoupí ze studie, nemůže být jednoduše nahrazen novou. Noví pacienti musí být rovněž randomizováni.

Validace základních laboratorních dat: Základní data, která mají být shromážděna v projektu/podprojektech LUST, by měla být validována následujícími validačními centry:

• CORE LUST STUDY DATA Echokardiografická data a US-plic data: Dr. Rosa Sicari a Dr. Luna Gargani, CNR Institute of Clinical Physiology of Pisa, Italy (rosas@ifc.cnr.it).

• DOPLŇKOVÉ PROJEKTY LUST Data o rychlosti pulzní vlny (PWV): Prof. Gerard London, Service d'Hémodialyse, Hôpital F. H. Manhès, Fleury-Mérogis, Francie (glondon@club-internet.fr).

  24 Údaje z ambulantního monitorování krevního tlaku (ABPM): Prof. Francesca Mallamaci, nefrologická, dialyzační a transplantační jednotka a IFC-CNR, Reggio Calabria

Předběžné školení o měření linií US-B je nezbytnou podmínkou pro nefrology a kardiology každého zúčastněného centra. Po školení (schůzka na Skype) bude vydána online certifikace, která potvrdí úroveň odbornosti měření linií US-B všech nefrologů a kardiologů studie LUST.

Každé účastnické centrum nahraje příslušné studie (echokardiografii, 24h ABPM a PWV data) na webovou stránku LUST a v případě potřeby včas obdrží zpětnou vazbu od validačních center.

Technika US Lung Scan Pro tento účel lze použít standardní (3,0 MHz) echokardiografickou sondu. Vyšetření by měla být prováděna v poloze na zádech. Pro detekci plicní vody by měly být skenovány obě strany hrudníku jak v přední, tak v laterální části od druhého do čtvrtého (z pravé strany k pátému) mezižeberního prostoru, v parasternální, střední klíční kosti, před axilárním a středním axilární linie, jak bylo popsáno dříve (Am J Cardiol 2004;93:1265-70). US-B čára je hyperechogenní, koherentní svazek US na úzkém základě jdoucí od pleury k hranici obrazovky. Tyto prodloužené linie (také nazývané komety) vycházejí z pleurální linie a měly by být odlišeny od artefaktů krátkých komet, které mohou existovat v jiných oblastech. US-B linie začínající od pleurální linie mohou být buď lokalizované nebo rozptýlené do celé plíce a mohou být přítomny buď jako izolované US-B linie nebo ve skupinách (se vzdáleností >7 mm mezi 2 prodlouženými kometami). Součet čar US-B vytváří skóre odrážející rozsah akumulace LW. Pokud nezjistíte žádnou linku US-B, skóre je 0.

Vyšetřovatelé varují lékaře účastnící se studie před fixními liniemi US-B, které nejsou způsobeny plicní vodou, ale fibrózou nebo zánětlivými procesy. Tyto komety by měly být registrovány, ale neměly by se počítat jako linie US-B. Měla by být popsána příčina, která je základem těchto artefaktů.

U pacientů zařazených do aktivní větve studie přijmou jakékoli rozhodnutí o redukci hmotnosti nefrologové pouze na základě předdialyzačních US skenů. Musí však být provedeno a registrováno také měření US-B linek po dialýze. V aktivní i kontrolní větvi provede místní kardiolog US-scany současně s echokardiografickou studií. Pro účely této studie je klíčové, aby kardiologové nechávali nefrology zapojené do studie LUST zaslepené s ohledem na počet linií US-B pacientů kontrolní skupiny.

Načasování

• U pacientů zařazených do kontrolní a aktivní větve by měly být linie US-B provedeny na začátku a po 6, 12 a 24 měsících místním kardiologem v den bez dialýzy buď ve čtvrtek nebo v pátek, v závislosti na harmonogramu dialýzy.
• U pacientů zařazených do léčebné větve by aplikace US-B skenů měla být provedena následovně:
• U pacientů s méně než 15 US-B liniemi nebude ultrafiltrace (UF) modifikována a sledování US-B linie bude prováděno nefrologem v měsíčních intervalech;
• U pacientů s více než 15 liniemi US-B (buď na začátku nebo na kterémkoli z měsíčních skenů plic US-B) bude UF provedeno naplánováním delších a/nebo dalších dialýz (viz níže). U těchto pacientů bude sledování US předdialýz a postdialyzačních -B linií opakováno nejméně jednou týdně, dokud nebude dosaženo cíle (viz další část).
• Navíc u pacientů v aktivním rameni lze před a po dialýze ultrazvukové skenování plic opakovat podle uvážení nefrologa, tj. kdykoli se domnívá, že použití této techniky může být užitečné pro sledování stavu objemu pacienta. například u pacienta s <15 liniemi US-B, u kterého se následně projeví zvýšení tělesné hmotnosti, nebo u pacienta, u kterého se během dialýzy rozvine hypotenze nebo zjevné hypotenzní epizody.

Stručně řečeno, v léčebné skupině je monitorování naplánováno jednou týdně (před a po dialýze), nebo dokonce častěji, pokud se nefrolog domnívá, že častější monitorování může být užitečné pro sledování požadovaného cíle UF. Když počet linek US-B klesne pod 15, měření se budou opakovat v měsíčních intervalech.

Redukce hmotnosti u pacientů s více než 15 liniemi US-B

U pacientů randomizovaných do léčebné větve a s počtem linií US-B >15 je ke snížení plicní vody nutné snížení suché hmotnosti podle následujícího schématu odvozeného z pilotní studie v koordinačním centru a na nefrologii Iasi Jednotka:

• 15-30 řádků US-B: snižte suchou hmotnost o 300 g během následujícího týdne (asi 100 g na sezení)
• 31-40 řádků US-B: snižte suchou hmotnost o 450 g během následujícího týdne (asi 150 g na sezení)
• > 40 řádků US-B: snížení suché hmotnosti o 600 g během příštího týdne (asi 200 g na sezení).

Pokusy o snížení suché hmotnosti podle předchozího schématu by měly pokračovat, dokud nebude dosaženo cíle US-B lines (<15). Pokud pacient netoleruje pokusy o snížení suché hmotnosti po dobu 2 týdnů (tj. pokud se u něj objeví hypotenze, křeče a další příznaky), je třeba zvážit další hemodialýzu.

Pokud není cíle (<15 předdialýzních US B-linií) dosaženo po 4-6 týdnech nebo v případě, že pacient UF netoleruje, je třeba zvážit intenzifikaci nebo zavedení medikamentózní léčby (karvedilol, ACEi, ARB).

Jakmile je cíle dosaženo, doporučuje se jej potvrdit opakováním měření čar US-B alespoň jednou, například před následující dialýzou.

Upozornění:

• U pacientů v aktivní paži s počátečními předdialyzačními liniemi US-B <15 a u těch, kteří tohoto cíle dosáhnou díky odečítání tělesných tekutin, u kterých se rozvinou křeče a/nebo příznaky deplece extracelulárního objemu (nízká suchá hmotnost), rozhodnutí o zvýšení suchosti hmotnost by měla být doprovázena pečlivým sledováním linií US-B (tj. každé dialýze, dokud se pacient nestabilizuje).
• U pacientů s >15 předdialyzačními liniemi US-B, kteří netolerují pokles suché hmotnosti v důsledku hypotenze a kteří jsou léčeni hypotenzními/kardioprotektivními léky (karvedilol/ACEi), by měla být dávka těchto léků snížena a vysazena, pokud potřeboval. Tyto léky by u těchto pacientů měly být podávány vždy po dialýze (před spaním, v noci) spíše než před dialýzou.

Klinické (před dialýzou) hodnocení stavu objemu U obou skupin (léčebná a kontrolní skupina) by mělo být provedeno standardní předdialyzační klinické hodnocení stavu objemu, jak je doporučeno v dobré klinické praxi. Toto hodnocení by mělo vzít v úvahu krevní tlak a změnu krevního tlaku v čase, edém pedálů, přítomnost/nepřítomnost dušnosti, praskání při poslechu plic (viz níže), přírůstek tělesné hmotnosti mezi dialýzou a trajektorii tělesné hmotnosti v průběhu času. V aktivní větvi studie by tato data měla být také formálně registrována při každém měření čar US-B. V kontrolní skupině musí být hodnocení stavu objemu formálně registrováno pouze v koincidenci echokardiografických vyšetření.

Pro hodnocení Cracks bude použita následující stupnice:

1. Žádné praskání
2. Nejsem si jistý přítomností jemných prasklin
3. Jasné jemné praskání na plicích
4. Mírné praskání
5. Oboustranné, difúzní praskání

Pro klinický edém se použije následující stupnice:

1. Žádný klinický edém
2. Mírné důlky (hloubka 2 mm) bez viditelného zkreslení
3. Poněkud hlubší prohlubeň (4 mm) bez snadno zjistitelného zkreslení
4. Znatelně hluboká jáma (6 mm) s plnou a oteklou závislou končetinou
5. Velmi hluboká jáma (8 mm) s výrazně zdeformovanou závislou končetinou

Echokardiografická měření V intervenční i kontrolní větvi provedou kardiologové zapojení do studie LUST echokardiografická měření na začátku, 6, 12 a 24 měsíců, v den bez dialýzy ve čtvrtek nebo v pátek, v závislosti na dialyzačním plánu. . Tyto echokardiogramy jsou „výzkumné echokardiogramy“. Z tohoto důvodu je zásadní, aby nefrologové byli slepí ohledně výsledků těchto echokardiografických měření.

Nicméně nefrologové mohou konzultovat kardiologa (ať už je to kardiolog LUST nebo jiný) za účelem „klinického echokardiogramu“, pokud a když se objeví klinické problémy, které vyžadují použití echokardiografických studií z diagnostických důvodů nebo pro sledování jakéhokoli základního srdečního problému.

Podrobné informace o standardizaci echokardiografické studie připravila echokardiografická validační laboratoř (Dr. Rosa Sicari a Dr. Luna Gargani, IFC CNR, Pisa).

Plán statistické analýzy Očekává se, že celková velikost vzorku 500 pacientů (250 na skupinu) poskytne přibližně 80% schopnost detekovat rozdíl v primárním koncovém bodě s předpokládanou chybovostí typu I 0,05, Vyšetřovatelé odhadují, že četnost dvouletých příhod pro složený cílový bod by byla 45 % ve skupině s obvyklou péčí a 30 % (snížení rizika o 33 %) v rameni s plicní intervencí řízenou US. Podle protokolu budou všichni pacienti sledováni po dobu 24 měsíců po randomizaci.

Analýza přežití bude provedena Kaplan-Meierovou a Coxovou regresní metodou. Chybějící základní kategoriální proměnné budou podle potřeby nahrazeny střední nebo střední hodnotou. Vliv alokačního ramene na počet linek US-B bude zkoumán pomocí lineárních smíšených modelů (LMM).

Rozdíly mezi rameny v echokardiografických datech (sekundární koncový bod) budou podle potřeby porovnány pomocí T-testu, Mann-Whitneyho testu a analýzy lineárního modelu.

Sekundární analýza podélného vývoje linií US B a času do první události a do opakovaných událostí bude provedena pomocí Joint Models. Všechny analýzy budou založeny na principu záměru léčit a budou prováděny pomocí SPSS verze 24, STATA verze 13. Práh statistické významnosti bude oboustranný s chybovostí typu I 0,05.

Dlouhodobý účinek intervence Aby bylo možné zachytit jakýkoli dlouhodobý účinek intervence studie, budou po dobu dalších 24 měsíců po ukončení studie shromažďována data o vitálním stavu a kardiovaskulárních příhodách, které se vyskytly u všech pacientů žijících po období intervence. .