Woda w płucach za pomocą leczenia pod kontrolą ultradźwięków u pacjentów hemodializowanych (badanie pożądania). (LUST)

Procedura randomizacji: Po włączeniu pacjenci zostaną losowo przydzieleni do 2 grup: leczonej i kontrolnej. Randomizacja zostanie przeprowadzona przez ośrodek, przy stosunku alokacji 1:1, i zostanie przekazana przez ośrodek koordynujący w Reggio Calabria. Zostanie zaobserwowane ukrywanie alokacji.

Ostrzeżenie: w oparciu o zasadę „raz zrandomizowany, zawsze randomizowany”, jeśli pacjent zrezygnuje z badania, nie można go tak po prostu zastąpić nowym. Nowi pacjenci również muszą być randomizowani.

Walidacja podstawowych danych laboratoryjnych: Podstawowe dane, które mają być gromadzone w ramach projektu/podprojektów LUST, powinny zostać zweryfikowane przez następujące ośrodki walidacji:

• CORE LUST STUDY DATA Dane echokardiograficzne i dane USG płuc: dr Rosa Sicari i dr Luna Gargani, Instytut Fizjologii Klinicznej CNR w Pizie, Włochy (rosas@ifc.cnr.it).

• DODATKOWE PROJEKTY POŻĄDANIA Dane dotyczące prędkości fali tętna (PWV): prof. Gerard London, Service d'Hémodialyse, Hôpital F.H. Manhès, Fleury-Mérogis, Francja (glondon@club-internet.fr).

  24 Dane z ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia krwi (ABPM): Prof. Francesca Mallamaci, Nefrologia, Oddział Dializ i Transplantacji oraz IFC-CNR, Reggio Calabria

Wstępne szkolenie w zakresie pomiaru linii US-B jest warunkiem wstępnym dla Nefrologów i Kardiologów każdego uczestniczącego ośrodka. Po szkoleniu (spotkanie na Skypie) wydany zostanie certyfikat online potwierdzający poziom wiedzy specjalistycznej w zakresie pomiarów linii US-B wszystkich nefrologów i kardiologów uczestniczących w badaniu LUST.

Każdy ośrodek uczestnika prześle odpowiednie badania (echokardiografia, 24-godzinne ABPM i dane PWV) na stronę internetową LUST i otrzyma w odpowiednim czasie informację zwrotną od ośrodków walidacji, kiedy tylko zajdzie taka potrzeba.

Technika USG Lung Scan W tym celu można zastosować standardową sondę echokardiograficzną (3,0 MHz). Badania należy wykonywać w pozycji leżącej. W celu wykrycia wody w płucach należy przeskanować obie strony klatki piersiowej zarówno w części przedniej, jak i bocznej od drugiej do czwartej (po prawej do piątej) przestrzeni międzyżebrowej, przymostkowej, środkowej podobojczykowej, przednio-pachowej i środkowej linie pachowe, jak opisano wcześniej (Am J Cardiol 2004;93:1265-70). Linia US-B to hiperechogeniczna, spójna wiązka USG o wąskiej podstawie biegnąca od opłucnej do granicy ekranu. Te rozszerzone linie (zwane także kometami) powstają z linii opłucnej i należy je odróżnić od artefaktów krótkich komet, które mogą występować w innych regionach. Linie US-B rozpoczynające się od linii opłucnej mogą być zlokalizowane lub rozproszone w całym płucu i występować jako pojedyncze linie US-B lub w grupach (w odległości >7 mm między 2 rozciągniętymi kometami). Suma linii US-B daje wynik odzwierciedlający zakres akumulacji LW. Jeśli nie wykryjesz żadnej linii US-B, wynik wynosi 0.

Badacze ostrzegają lekarzy biorących udział w badaniu przed utrwalonymi liniami US-B, spowodowanymi nie wodą w płucach, ale zwłóknieniem lub procesami zapalnymi. Te komety powinny być rejestrowane, ale nie liczone jako linie US-B. Należy opisać przyczynę leżącą u podstaw tych artefaktów.

U pacjentów przydzielonych do czynnego ramienia badania, ewentualna decyzja o redukcji masy ciała zostanie podjęta przez Nefrologów wyłącznie na podstawie wykonanych przed dializą badań USG. Jednak również podializacyjny pomiar linii US-B musi być wykonany i zarejestrowany. Zarówno w ramieniu aktywnym, jak i kontrolnym, badania USG będą wykonywane przez miejscowego kardiologa równolegle z badaniem echokardiograficznym. Dla celów tego badania kluczowe jest, aby nefrolodzy biorący udział w badaniu LUST byli zaślepieni przez kardiologów co do liczby linii US-B pacjentów z grupy kontrolnej.

wyczucie czasu

• U pacjentów przydzielonych do grupy kontrolnej i aktywnej, linie US-B powinny być wykonane na początku badania oraz w 6, 12 i 24 miesiącu przez miejscowego kardiologa, w dniu bez dializ, w czwartek lub w piątek, w zależności od harmonogram dializy.
• U pacjentów przydzielonych do ramienia leczenia, zastosowanie skanów US-B należy wykonać w następujący sposób:
• U pacjentów z mniej niż 15 liniami US-B ultrafiltracja (UF) nie będzie modyfikowana, a monitorowanie linii US-B będzie wykonywane przez nefrologa w odstępach miesięcznych;
• U pacjentów z więcej niż 15 liniami US-B (wyjściowo lub podczas comiesięcznych badań US-B płuc) UF zostanie przeprowadzona poprzez zaplanowanie dłuższych i/lub dodatkowych dializ (patrz poniżej). U tych pacjentów monitorowanie USG linii B przed i po dializie będzie powtarzane co najmniej raz w tygodniu, aż do osiągnięcia celu (patrz następny rozdział).
• Ponadto u pacjentów w ramieniu aktywnym USG płuc przed i po dializie można powtórzyć według uznania nefrologa, tj. zawsze wtedy, gdy uzna on, że zastosowanie tej techniki może być przydatne do monitorowania stanu nawodnienia pacjenta , na przykład u pacjenta z <15 liniami US- B , u którego następnie wystąpił wzrost masy ciała lub u pacjenta , u którego wystąpiło niedociśnienie lub epizody jawnego niedociśnienia podczas dializy .

W skrócie, w grupie leczonej monitorowanie jest zaplanowane raz w tygodniu (przed i po dializie) lub nawet częściej, jeśli nefrolog uzna, że ​​częstsze monitorowanie może być przydatne do śledzenia pożądanego docelowego UF. Gdy liczba linii US-B spadnie poniżej 15, pomiary będą powtarzane w odstępach miesięcznych.

Redukcja masy ciała u pacjentów z więcej niż 15 liniami US-B

U pacjentów przydzielonych losowo do grupy leczenia iz liczbą linii US-B >15, wymagane jest zmniejszenie suchej masy ciała w celu zmniejszenia ilości wody w płucach, zgodnie z następującym schematem opracowanym na podstawie badania pilotażowego w ośrodku koordynującym oraz w Iasi Nephrology Jednostka:

• 15-30 linii US-B: zmniejsz suchą masę o 300 g w następnym tygodniu (około 100 g na sesję)
• 31-40 linii US-B: zmniejsz suchą masę o 450 g w następnym tygodniu (około 150 g na sesję)
• > 40 linii US-B: zmniejsz suchą masę o 600 g w następnym tygodniu (około 200 g na sesję).

Próby obniżenia suchej masy według poprzedniego schematu należy kontynuować aż do osiągnięcia celu linii US-B (<15). Jeśli pacjent nie toleruje prób zmniejszenia suchej masy ciała przez 2 tygodnie (tj. jeśli wystąpi u niego niedociśnienie, skurcze i inne objawy) należy rozważyć wykonanie dodatkowych hemodializy.

Jeśli cel (<15 linii B przed dializą USG) nie zostanie osiągnięty po 4-6 tygodniach lub jeśli pacjent nie toleruje UF, należy rozważyć intensyfikację lub wprowadzenie leczenia farmakologicznego (karwedilol, ACEi, ARB).

Gdy cel zostanie osiągnięty, zaleca się jego potwierdzenie poprzez co najmniej jednokrotne powtórzenie pomiaru linii US-B, np. przed kolejną dializą.

Ostrzeżenia:

• U pacjentów w ramieniu aktywnym z początkowymi liniami US-B przed dializą <15 oraz u tych, którzy osiągnęli ten cel dzięki odjęciu płynów ustrojowych, u których wystąpiły skurcze i/lub objawy ubytku objętości pozakomórkowej (mała sucha masa) decyzja o zwiększeniu suchej masy ciała wadze powinno towarzyszyć ścisłe monitorowanie linii USB-B (tj. każdej sesji dializy do czasu ustabilizowania się stanu pacjenta).
• U pacjentów z >15 liniami US-B przed dializą, którzy nie tolerują spadku suchej masy ciała z powodu niedociśnienia i są leczeni lekami hipotensyjnymi/kardioprotekcyjnymi (karwedilol/ACEI), dawkę tych leków należy zmniejszyć i przerwać, jeśli potrzebne. Leki te należy podawać tym pacjentom zawsze po dializie (przed pójściem spać, w nocy), a nie przed dializą.

Kliniczna (przeddializacyjna) ocena stanu objętościowego W obu grupach (leczonej i kontrolnej) należy przeprowadzić standardową przeddializacyjną ocenę stanu objętościowego, zgodnie z zaleceniami dobrej praktyki klinicznej. Ocena ta powinna uwzględniać ciśnienie krwi i zmiany ciśnienia krwi w czasie, obrzęk stopy, obecność/brak duszności, trzeszczenia podczas osłuchiwania płuc (patrz poniżej), przyrost masy ciała między dializami oraz trajektorię masy ciała w czasie. W aktywnej części badania dane te powinny być również formalnie rejestrowane za każdym razem, gdy wykonywane są pomiary linii USB-B. W grupie kontrolnej ocena stanu objętości wymaga formalnego zarejestrowania jedynie w przypadku zbieżności badań echokardiograficznych.

Do oceny pęknięć zostanie użyta następująca skala:

1. Żadnych trzasków
2. Nie jestem pewien co do obecności drobnych trzasków
3. Wyraźne drobne trzaski u podstawy płuc
4. Umiarkowane trzaski
5. Dwustronne, rozproszone trzaski

W przypadku obrzęku klinicznego zostanie zastosowana następująca skala:

1. Brak klinicznego obrzęku
2. Niewielkie wżery (głębokość 2 mm) bez widocznych zniekształceń
3. Nieco głębszy wgłębienie (4 mm) bez łatwo wykrywalnych zniekształceń
4. Zauważalnie głęboki dół (6 mm) z pełną i opuchniętą kończyną zależną
5. Bardzo głęboki dół (8 mm) z silnie zniekształconą kończyną zależną

Pomiary echokardiograficzne Zarówno w ramieniu interwencyjnym, jak i kontrolnym, kardiolodzy biorący udział w badaniu LUST wykonają pomiary echokardiograficzne na początku badania, po 6, 12 i 24 miesiącach, w dniu bez dializ, w czwartek lub w piątek, w zależności od harmonogramu dializ . Te echokardiogramy to „echokardiogramy badawcze”. Z tego powodu fundamentalne znaczenie ma utrzymywanie nefrologów w nieświadomości wyników tych odczytów echokardiograficznych.

Niemniej jednak nefrolodzy mogą konsultować się z kardiologiem (czy to kardiologiem LUST, czy innym) w celu wykonania „echokardiogramu klinicznego”, jeśli i kiedy pojawią się problemy kliniczne, które wymagają zastosowania badań echokardiograficznych w celach diagnostycznych lub w celu monitorowania jakiegokolwiek podstawowego problemu kardiologicznego.

Szczegółowe informacje na temat standaryzacji badań echokardiograficznych przygotowała pracownia walidacji echokardiografii (dr hab. Rosa Sicari i dr Luna Gargani, IFC CNR, Piza).

Plan analizy statystycznej Oczekuje się, że całkowita wielkość próby 500 pacjentów (250 na grupę) zapewni około 80% mocy do wykrycia różnicy w pierwszorzędowym punkcie końcowym przy założonym poziomie błędu typu I wynoszącym 0,05, 2-stronny. Badacze szacują, że 2-letni wskaźnik zdarzeń dla złożonego punktu końcowego wyniósłby 45% w grupie standardowej opieki i 30% (redukcja ryzyka o 33%) w ramieniu z interwencją USG płuc. Zgodnie z protokołem wszyscy pacjenci będą obserwowani przez 24 miesiące po randomizacji.

Analiza przeżycia zostanie przeprowadzona metodą regresji Kaplana-Meiera i Coxa. Brakujące podstawowe zmienne kategorialne zostaną zastąpione odpowiednio wartością średnią lub medianą. Wpływ ramienia alokacji na liczbę łączy USB-B zostanie zbadany za pomocą liniowych modeli mieszanych (LMM).

Różnice między ramionami w danych echokardiograficznych (drugorzędowy punkt końcowy) zostaną porównane odpowiednio za pomocą testu T, testu Manna-Whitneya i analizy modelu liniowego.

Wtórna analiza podłużnej ewolucji linii US B oraz czasu do pierwszego zdarzenia i powtarzających się zdarzeń zostanie przeprowadzona przez Joint Models. Wszystkie analizy będą oparte na zasadzie intencji leczenia i będą wykonywane przy użyciu SPSS wersja 24, STATA wersja 13. Próg istotności statystycznej będzie dwustronny z poziomem błędu typu I na poziomie 0,05.

Długoterminowy efekt interwencji Aby uchwycić długoterminowy efekt interwencji w badaniu, dane dotyczące stanu życiowego i zdarzeń sercowo-naczyniowych, które wystąpiły u wszystkich pacjentów żyjących po okresie interwencji, będą gromadzone przez dodatkowe 24 miesiące po zakończeniu badania .