血液透析患者における超音波誘導治療による肺水 (The Lust Study)。 (LUST)

無作為化手順: 登録後、患者は治療群と対照群の 2 つのグループに無作為化されます。 無作為化は、1:1 の割り当て比率でセンターによって実行され、レッジョ カラブリアの調整センターによって通知されます。 割り当ての隠蔽が観察されます。

警告: 「無作為化されたら、常に無作為化される」という原則に基づいて、患者が研究を中止した場合、新しい研究に単純に置き換えることはできません。 新しい患者も無作為化する必要があります。

コア ラボ データの検証: LUST プロジェクト/サブプロジェクトで収集されるコア データは、次の検証センターによって検証される必要があります。

• CORE LUST STUDY DATA 心エコーデータおよび米国肺データ：Rosa Sicari 博士および Luna Gargani 博士、CNR Institute of Clinical Physiology of Pisa, Italy (rosas@ifc.cnr.it)。

• ANCILLARY LUST PROJECTS 脈波伝播速度データ (PWV): Gerard London 教授、Service d'Hémodialyse、Hôpital F.H. Manhès、Fleury-Mérogis、フランス (glondon@club-internet.fr)。

  24 外来血圧モニタリング (ABPM) データ: Francesca Mallamaci 教授、腎臓学、透析および移植ユニットおよび IFC-CNR、レッジョ カラブリア

各参加センターの腎臓専門医と心臓専門医は、US-B ライン測定に関する予備トレーニングを受講することが前提条件です。 トレーニング (Skype ミーティング) の後、すべての LUST スタディの腎臓専門医および心臓専門医の USB-B ライン測定に関する専門知識のレベルを認定するオンライン認定がリリースされます。

各参加センターは、関連する研究 (心エコー検査、24 時間 ABPM および PWV データ) を LUST Web サイトにアップロードし、必要に応じて検証センターからタイムリーにフィードバックを受け取ります。

米国肺スキャン技術 標準 (3.0 MHz) 心エコー検査プローブをこの目的に使用できます。 検査は仰臥位で行う必要があります。 肺水を検出するには、胸骨傍、鎖骨中部、前腋窩および中部肋骨の 2 番目から 4 番目まで (右側から 5 番目まで) の肋間スペースで、胸の両側を前部および外側部の両方でスキャンする必要があります。腋窩線、以前に説明したように (Am J Cardiol 2004;93:1265-70)。 US-B ラインは、胸膜からスクリーンの境界までの狭いベースでの高エコーでコヒーレントな US バンドルです。 これらの拡張線 (彗星とも呼ばれます) は胸膜線から発生し、他の領域に存在する可能性のある短い彗星のアーティファクトと区別する必要があります。 胸膜ラインから始まる US-B ラインは、肺全体に局在または散在し、孤立した US-B ラインまたはグループ (2 つの拡張コメット間の距離が 7 mm を超える) として存在する可能性があります。 US-B ラインの合計は、LW 蓄積の程度を反映するスコアを生成します。 USB-B ラインが検出されない場合、スコアは 0 です。

研究者は、試験に参加している医師に、肺水ではなく、線維症または炎症プロセスによる固定された US-B ラインについて警告しています。 これらのコメットは登録する必要がありますが、USB-B ラインとしてカウントされません。 これらのアーティファクトの根底にある原因を説明する必要があります。

研究のアクティブアームに割り当てられた患者では、体重減少に関する決定は、透析前のUSスキャンに基づいてのみ腎臓専門医によって行われます。 ただし、透析後の USB-B ライン測定も実行して登録する必要があります。 アクティブ アームとコントロール アームでも、US スキャンは心エコー検査と同時に地元の心臓専門医によって実施されます。 この研究の目的のためには、心臓専門医が LUST 研究に関与する腎臓専門医を対照群の患者の US-B ラインの数に関して盲目にしておくことが重要です。

タイミング

• コントロールアームとアクティブアームに割り当てられた患者では、US-B ラインは、ベースライン時と 6、12、および 24 か月目に地元の心臓専門医によって、状況に応じて木曜日または金曜日の非透析日に実施する必要があります。透析スケジュール。
• 治療群に割り当てられた患者では、USB-B スキャンの適用は次のように実行する必要があります。
• US-B ラインが 15 未満の患者では、限外濾過 (UF) は変更されず、US-B ラインのモニタリングは腎臓専門医によって月間隔で実行されます。
• US-B ラインが 15 を超える患者 (ベースライン時または毎月の US-B 肺スキャンのいずれか) では、UF は、より長いおよび/または追加の透析をスケジュールすることによって実行されます (以下を参照)。 これらの患者では、目標が達成されるまで、米国の透析前および透析後のBラインのモニタリングが少なくとも週に1回繰り返されます（次のセクションを参照）。
• さらに、アクティブアームの患者では、透析前および透析後の米国肺スキャンを腎臓専門医の裁量で繰り返すことができます。つまり、患者の容積状態を監視するためにこの技術を適用することが有用であると考えられる場合はいつでも可能です。たとえば、15 未満の US-B ラインを持つ患者で、その後体重が増加したり、透析中に低血圧または率直な低血圧エピソードを発症した患者で見られます。

手短に言えば、治療グループでは、モニタリングは週に 1 回 (透析の前後に) スケジュールされます。腎臓専門医がより頻繁なモニタリングが望ましい UF 目標を追跡するのに役立つ可能性があると考えている場合は、さらに頻繁にモニタリングします。 USB-B 回線の数が 15 を下回ると、測定は月間隔で繰り返されます。

15 以上の USB-B ラインを持つ患者の体重減少

治療群に無作為に割り付けられ、US-B ラインの数が 15 を超える患者では、調整センターおよび Iasi Nephrology でのパイロット研究によって導き出された次のスキームに従って、肺水を減らすために乾燥重量の減少が必要です。ユニット：

• 15-30 US-B ライン: 次の週に乾燥重量を 300 g 減らします (セッションあたり約 100 g)
• 31-40 US-B ライン: 次の 1 週間で乾燥重量を 450 g 減らします (セッションあたり約 150 g)
• > 40 本の US-B ライン: 乾燥重量を次の 1 週間で 600 g 減らします (1 セッションあたり約 200 g)。

前のスキームに従って乾燥重量を下げる試みは、USB-B ラインの目標 (<15) が達成されるまで継続する必要があります。 患者が 2 週間乾燥重量を減らす試みに耐えられない場合 (つまり、低血圧、けいれん、その他の症状が現れた場合)、追加の血液透析セッションを検討する必要があります。

目標 (透析前の US B ラインが 15 未満) が 4 ～ 6 週間後に達成されない場合、または患者が UF に耐えられない場合は、薬物治療 (カルベジロール、ACEi、ARB) の強化または導入を検討する必要があります。

目標が達成されたら、次の透析の前などに、少なくとも 1 回は USB-B ラインの測定を繰り返して確認することをお勧めします。

警告:

• 最初の透析前の US-B ラインが 15 未満のアクティブなアームの患者、および体液除去のおかげでこの目標を達成し、けいれんおよび/または細胞外容量の枯渇の症状 (低乾燥重量) を発症した患者では、乾燥重量を増やす決定重量は、綿密な USB-B ライン モニタリングを伴う必要があります (つまり、 患者が安定するまで、すべての透析セッション)。
• 透析前の US-B ラインが 15 を超える患者で、低血圧による乾燥重量の減少に耐えられず、降圧薬/心臓保護薬 (カルベジロール/ACEi) で治療を受けている患者では、これらの薬の用量を減量して中止する必要があります。必要です。 これらの患者のこれらの薬は、透析前ではなく、透析後（就寝前、夜間）に必ず投与する必要があります。

容積状態の臨床的（透析前）評価 両方のグループ（治療群と対照群）で、標準的な透析前の容積状態の臨床評価を実施する必要があります。 この評価では、血圧と経時的な血圧の変化、足の浮腫、呼吸困難の有無、肺の聴診でのパチパチ音（下記参照）、透析間の体重増加、経時的な体重の軌跡を考慮する必要があります。 研究の積極的な部門では、これらのデータは、USB-B 回線の測定が行われるたびに正式に登録される必要があります。 コントロール グループでは、ボリューム ステータスの評価は、心エコー検査の一致時にのみ正式に登録する必要があります。

クラックルの評価には、次の尺度が使用されます。

1. ひび割れなし
2. 細かなパチパチ音の有無は不明
3. 肺底部に明確な細かいパチパチ音がする
4. 適度なパチパチ音
5. 両側性、びまん性クラックル

臨床的浮腫については、次のスケールが使用されます。

1. 臨床的浮腫なし
2. 目に見える歪みのないわずかな穴 (深さ 2 mm)
3. 容易に検出できる歪みのないやや深いピット (4 mm)
4. 著しく深いピット (6 mm) で、下肢が完全に腫れている
5. 非常に深いくぼみ (8 mm) で、従属肢が大きく歪んでいる

心エコー測定介入群と対照群の両方で、LUST研究に関与する心臓専門医は、透析スケジュールに応じて、ベースライン、6、12、および24か月の非透析日に木曜日または金曜日に心エコー測定を行います。 . これらの心エコー図は「研究心エコー図」です。 このため、これらの心エコー測定値の結果について腎臓専門医を盲目にしておくことが基本です。

それにもかかわらず、腎臓専門医は、診断上の理由または潜在的な心臓の問題を監視するために心エコー検査の適用を要求する臨床的問題が発生した場合、「臨床心エコー図」について心臓専門医（LUST心臓専門医または別の人）に相談することが許可されています.

心エコー検査の標準化に関する詳細な情報は、心エコー検査検証研究所 (Dr. Rosa Sicari および Dr. Luna Gargani、IFC CNR、ピサ）。

統計分析計画 合計 500 人の患者 (グループあたり 250 人) のサンプル サイズは、約 80% の検出力を提供し、想定されるタイプ I エラー率を 0.05 として、一次エンドポイントの違いを検出すると予想されます。 研究者は、複合エンドポイントの 2 年間のイベント発生率は、通常のケア群で 45%、肺の US ガイド付き介入群で 30% (33% のリスク低減) になると推定しています。 プロトコルによると、すべての患者は無作為化後 24 か月間追跡されます。

生存分析は、カプラン・マイヤーおよびコックス回帰法によって実行されます。 欠落しているベースラインのカテゴリ変数は、必要に応じて平均値または中央値に置き換えられます。 USB-B 回線の数に対する割り当てアームの影響は、線形混合モデル (LMM) によって調査されます。

心エコーデータ (二次エンドポイント) のアーム間の違いは、必要に応じて、T 検定、マンホイットニー検定、および線形モデル分析によって比較されます。

US B 線の縦方向の進化と、最初のイベントまでの時間と繰り返されるイベントまでの時間の二次分析が、ジョイント モデルによって実行されます。 すべての分析は、治療意図の原則に基づいており、SPSS バージョン 24、STATA バージョン 13 を使用して実行されます。 統計的有意性のしきい値は、タイプ I エラー率が 0.05 の両面になります。

介入の長期的効果 研究介入の長期的効果を把握するために、介入期間後に生存しているすべての患者に発生したバイタルステータスと心血管イベントに関するデータが、研究終了後さらに 24 か月間収集されます。 .