Keuhkovesi ultraääniohjatulla hoidolla hemodialyysipotilailla (The Lust Study). (LUST)

Satunnaistusmenettely: Ilmoittautumisen jälkeen potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään: hoitoon ja kontrolliin. Satunnaistaminen suoritetaan keskuksittain jakosuhteella 1:1, ja sen välittää koordinointikeskus Reggio Calabriassa. Jaon salailua seurataan.

Varoitus: Perustuu periaatteeseen "kerran satunnaistettu, aina satunnaistettu", jos potilas keskeyttää tutkimuksen, häntä ei voida yksinkertaisesti korvata uudella. Myös uudet potilaat on satunnaistettava.

Laboratorioiden ydintietojen validointi: LUST-projektissa/osaprojekteissa kerättävät ydintiedot tulee validoida seuraavien validointikeskusten toimesta:

• YDINHALUTUTKIMUSTIEDOT Kaikukardiografiatiedot ja Yhdysvaltain keuhkojen tiedot: Tri Rosa Sicari ja tohtori Luna Gargani, CNR Institute of Clinical Physiology of Pisa, Italia (rosas@ifc.cnr.it).

• LISÄHANKKEET Pulssiaallon nopeustiedot (PWV): Prof. Gerard London, Service d'Hémodialyse, Hôpital F.H. Manhès, Fleury-Mérogis, Ranska (glondon@club-internet.fr).

  24 Ambulatorisen verenpaineen monitoroinnin (ABPM) tiedot: Prof. Francesca Mallamaci, nefrologia, dialyysi- ja transplantaatioyksikkö ja IFC-CNR, Reggio Calabria

Alustava koulutus US-B-linjojen mittaamisesta on edellytys kunkin osallistuvan keskuksen nefrologeille ja kardiologeille. Koulutuksen (Skype-kokouksen) jälkeen julkaistaan ​​online-sertifikaatti, joka todistaa kaikkien LUST-tutkimuksen nefrologien ja kardiologien US-B-linjojen mittausten asiantuntemuksen.

Jokainen osallistujakeskus lataa asiaankuuluvat tutkimukset (kaikukardiografia, 24h ABPM- ja PWV-tiedot) LUST-verkkosivustolle ja saa oikea-aikaisesti palautetta validointikeskuksilta aina tarvittaessa.

US Lung Scan -tekniikka Tähän tarkoitukseen voidaan käyttää tavallista (3,0 MHz) kaikukardiografia-anturia. Tutkimukset tulee tehdä makuuasennossa. Keuhkoveden havaitsemiseksi rintakehän molemmat puolet tulee tutkia sekä etu- että lateraalisista osista toisesta neljänteen (oikealta puolelle viidenteen) kylkiluiden välistä, parasternaalista, keskiklavesta, etu-kainalosta ja keskiosasta. kainalolinjat, kuten aiemmin on kuvattu (Am J Cardiol 2004; 93:1265-70). US-B-viiva on hyperkaikuinen, yhtenäinen US-kimppu kapealla pohjalla, joka kulkee keuhkopussista näytön rajaan. Nämä pitkät viivat (kutsutaan myös komeetoiksi) syntyvät keuhkopussin linjasta, ja ne tulisi erottaa lyhyiden komeettojen esineistä, joita saattaa esiintyä muilla alueilla. Keuhkopussin linjasta alkavat US-B-linjat voivat olla joko paikallisia tai hajallaan koko keuhkoihin ja esiintyä joko yksittäisinä US-B-juovina tai ryhmissä (etäisyys >7 mm kahden komeetan välillä). US-B-linjojen summa tuottaa pistemäärän, joka heijastaa LW-kertymän laajuutta. Jos et havaitse yhtään US-B-linjaa, pistemäärä on 0.

Tutkijat varoittavat tutkimukseen osallistuvia lääkäreitä kiinteistä US-B-linjoista, jotka eivät johdu keuhkovedestä vaan fibroosista tai tulehdusprosesseista. Nämä komeetat tulee rekisteröidä, mutta niitä ei lasketa US-B-linjoiksi. Näiden esineiden taustalla oleva syy on kuvattava.

Tutkimuksen aktiiviseen osioon luokitelluilla potilailla painonpudotusta koskevat päätökset tekevät nefrologit vain dialyysiä edeltävien US-skannausten perusteella. Kuitenkin myös dialyysin jälkeinen US-B-linjojen mittaus on suoritettava ja rekisteröitävä. Aktiivisessa ja myös kontrollihaarassa paikallinen kardiologi tekee usa-skannaukset samaan aikaan kaikukardiografisen tutkimuksen kanssa. Tämän tutkimuksen kannalta on ratkaisevan tärkeää, että kardiologit pitävät LUST-tutkimukseen osallistuvat nefrologit sokaisina verrokkiryhmän US-B-linjojen potilaiden lukumäärän suhteen.

Ajoitus

• Potilaille, jotka on jaettu kontrolli- ja aktiiviryhmiin, US-B-linjat tulee suorittaa lähtötilanteessa ja 6, 12 ja 24 kuukauden kuluttua paikallisen kardiologin toimesta dialyysittömänä päivänä joko torstaina tai perjantaina, riippuen dialyysiaikataulu.
• Hoitoryhmään kuuluville potilaille US-B-skannaukset tulee tehdä seuraavasti:
• Potilailla, joilla on alle 15 US-B-linjaa, ultrasuodatusta (UF) ei muuteta ja nefrologi suorittaa US-B-linjojen seurannan kuukauden välein.
• Potilaille, joilla on yli 15 US-B-linjaa (joko lähtötilanteessa tai missä tahansa kuukausittaisessa US-B-keuhkokuvauksessa), UF suoritetaan suunnittelemalla pidemmät ja/tai lisädialyysit (katso alla). Näillä potilailla US-dialyysiä edeltävien ja dialyysin jälkeisten -B-linjojen seuranta toistetaan vähintään kerran viikossa, kunnes tavoite saavutetaan (katso seuraava kohta).
• Lisäksi aktiivisen käsivarren potilailla voidaan nefrologin harkinnan mukaan toistaa ennen dialyysihoitoa ja sen jälkeen tehdyt uh-keuhkokuvat, eli aina, kun hän uskoo, että tämän tekniikan soveltaminen voi olla hyödyllistä potilaan tilavuuden seurannassa. , esimerkiksi potilaalla, jolla on <15 US-B-linjaa ja jonka jälkeen ruumiinpaino nousee, tai potilaalla, jolle kehittyy hypotensio tai todellisia hypotensiojaksoja dialyysin aikana.

Lyhyesti sanottuna hoitoryhmässä seuranta ajoitetaan kerran viikossa (ennen ja jälkeen dialyysin) tai jopa useammin, jos nefrologi uskoo, että tiheämpi seuranta voi olla hyödyllistä halutun UF-tavoitteen jäljittämiseksi. Kun US-B-linjojen määrä putoaa alle 15, mittaukset toistetaan kuukauden välein.

Painonpudotus potilailla, joilla on yli 15 US-B-linjaa

Potilailla, jotka on satunnaistettu hoitoryhmään ja joiden US-B-linjojen lukumäärä on >15, kuivapainoa on vähennettävä keuhkoveden vähentämiseksi seuraavan kaavion mukaisesti, joka on johdettu pilottitutkimuksesta koordinointikeskuksessa ja Iasin nefrologiassa Yksikkö:

• 15-30 US-B riviä: vähennä kuivapainoa 300 g seuraavan viikon aikana (noin 100 g per istunto)
• 31-40 US-B-linjaa: vähennä kuivapainoa 450 g seuraavan viikon aikana (noin 150 g per istunto)
• > 40 US-B-linjaa: vähennä kuivapainoa 600 g:lla ensi viikolla (noin 200 g per istunto).

Yrityksiä pienentää kuivapainoa edellisen kaavion mukaisesti tulisi jatkaa, kunnes US-B-linjojen tavoite (<15) on saavutettu. Jos potilas ei siedä yrityksiä alentaa kuivapainoa 2 viikkoon (eli jos hänelle kehittyy hypotensiota, kouristuksia tai muita oireita), ylimääräisiä hemodialyysikertoja tulee harkita.

Jos tavoitetta (<15 ennen dialyysihoitoa olevaa US-B-linjaa) ei saavuteta 4-6 viikon kuluttua tai jos potilas ei siedä ultraääntä, lääkehoidon (karvediloli, ACEi, ARB) tehostamista tai käyttöönottoa tulee harkita.

Kun tavoite on saavutettu, on suositeltavaa varmistaa se toistamalla US-B-linjojen mittaus vähintään kerran, esimerkiksi ennen seuraavaa dialyysihoitoa.

Varoitukset:

• Aktiivisen haaran potilailla, joiden alussa dialyysivaiheessa oleva US-B-linja on alle 15, ja niillä, jotka saavuttavat tämän tavoitteen kehon nesteiden vähentämisen ansiosta ja joilla on kouristuksia ja/tai solunulkoisen tilavuuden vähenemisen oireita (alhainen kuivapaino), on päätös lisätä kuivapainoa. painon mukana tulee seurata tarkkaa US-B-linjoja (esim. joka dialyysikerta, kunnes potilas stabiloituu).
• Potilailla, joilla on >15 ennen dialyysihoitoa US-B-linjaa, jotka eivät siedä hypotension aiheuttamaa kuivapainon laskua ja jotka saavat verenpainetta alentavia/sydäntä suojaavia lääkkeitä (karvediloli/ACEi), näiden lääkkeiden annosta tulee titrata alas ja lopettaa, jos tarvittu. Nämä lääkkeet tulee antaa näille potilaille aina dialyysin jälkeen (ennen nukkumaanmenoa, illalla) eikä ennen dialyysiä.

Tilavuustilan kliininen (dialyysiä edeltävä) arviointi Molemmissa ryhmissä (hoito- ja kontrolliryhmässä) tulee tehdä normaali kliininen tilavuustilan arviointi ennen dialyysiä, kuten hyvän kliinisen käytännön mukaisesti suositellaan. Tässä arvioinnissa tulee ottaa huomioon verenpaine ja verenpaineen muutos ajan myötä, poljinturvotus, hengenahdistuksen esiintyminen/puuttuminen, rätinä keuhkojen kuuntelussa (katso alla), ruumiinpainon nousu interdialyysissä ja ruumiinpainon liikerata ajan myötä. Tutkimuksen aktiivisessa osassa nämä tiedot tulee myös rekisteröidä virallisesti aina, kun US-B-linjojen mittauksia tehdään. Kontrolliryhmässä tilavuustilan arviointi on rekisteröitävä muodollisesti vain kaikukardiografisten tutkimusten yhteydessä.

Seuraavaa asteikkoa käytetään Cracklesin arvioinnissa:

1. Ei rätinää
2. Olen epävarma hienojen rätinäisten esiintymisestä
3. Selvästi hienoja rätimiä keuhkojen tyvissä
4. Kohtalaista rätintää
5. Molemminpuoliset, hajanaiset rätinät

Kliiniseen turvotukseen käytetään seuraavaa asteikkoa:

1. Ei kliinistä turvotusta
2. Pientä kuoppaa (2 mm syvyys) ilman näkyvää vääristymää
3. Hieman syvempi kuoppa (4 mm) ilman helposti havaittavissa olevia vääristymiä
4. Huomattavasti syvä kuoppa (6 mm), jonka riippuva raaja on täynnä ja turvonnut
5. Erittäin syvä kuoppa (8 mm), jonka riippuva ääripää on pahasti vääntynyt

Ekokardiografiset mittaukset Sekä interventio- että kontrollihaarassa LUST-tutkimukseen osallistuvat kardiologit suorittavat kaikukardiografiset mittaukset lähtötilanteessa, 6, 12 ja 24 kuukauden iässä, ei-dialyysipäivänä torstaisin tai perjantaisin dialyysiaikataulusta riippuen. . Nämä kaikukardiogrammit ovat "tutkimuskaikukardiogrammeja". Tästä syystä on erittäin tärkeää pitää nefrologit sokeina näiden kaikukardiografisten lukemien tuloksista.

Siitä huolimatta nefrologit voivat kääntyä kardiologin (olipa hän LUST-kardiologi tai joku muu) puoleen "kliinistä kaikututkimusta" varten, jos ja kun ilmenee kliinisiä ongelmia, jotka vaativat kaikukardiografisten tutkimusten soveltamista diagnostisista syistä tai taustalla olevan sydänongelman seurannasta.

Yksityiskohtaiset tiedot kaikukardiografisen tutkimuksen standardoinnista on laatinut kaikukardiografian validointilaboratorio (Dr. Rosa Sicari ja tohtori Luna Gargani, IFC CNR, Pisa).

Tilastollinen analyysisuunnitelma 500 potilaan kokonaisotoskoon (250 ryhmää kohti) odotetaan antavan noin 80 % tehon havaita ero ensisijaisessa päätepisteessä oletetun tyypin I virhesuhteen ollessa 0,05, 2-puolinen.Tutkijat arvioivat, että 2 vuoden tapahtumatiheys yhdistetyssä päätepisteessä olisi 45 % tavallisessa hoitoryhmässä ja 30 % (33 %:n riskin pieneneminen) käsivarressa keuhko-USA:n ohjaaman toimenpiteen kanssa. Protokollan mukaan kaikkia potilaita seurataan 24 kuukauden ajan satunnaistamisen jälkeen.

Eloonjäämisanalyysi suoritetaan Kaplan-Meier- ja Cox-regressiomenetelmillä. Puuttuvat kategoriset perusmuuttujat korvataan tarvittaessa keskiarvolla tai mediaaniarvolla. Linear Mixed Models (LMM) tutkii jakovarren vaikutusta US-B-linjojen määrään.

Käsivarsien välisiä eroja kaikukardiografisissa tiedoissa (toissijainen päätepiste) verrataan tarvittaessa T-testillä, Mann-Whitneyn testillä ja lineaarisella mallianalyysillä.

Yhteismallit tekevät toissijaisen analyysin US B-linjojen pitkittäisestä kehityksestä ja ajasta ensimmäiseen tapahtumaan ja toistuviin tapahtumiin. Kaikki analyysit perustuvat hoitoaikomusperiaatteeseen ja ne suoritetaan käyttämällä SPSS-versiota 24, STATA-versiota 13. Tilastollisen merkitsevyyden kynnys on kaksipuolinen tyypin I virhesuhteen ollessa 0,05.

Intervention pitkäaikainen vaikutus Tutkimusintervention mahdollisten pitkäaikaisten vaikutusten havaitsemiseksi kerätään tietoja elintilasta ja sydän- ja verisuonitapahtumista kaikille interventiojakson jälkeen elossa oleville potilaille vielä 24 kuukauden ajan tutkimuksen päättymisen jälkeen. .