USCOM pro hodnocení pacientů s CHOPN

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na světě, onemocnění plic, které je charakterizováno částečně reverzibilním omezením průtoku vzduchu, které je obvykle progresivní a je spojeno s abnormální zánětlivou reakcí na škodlivé částice nebo plyny. V roce 2005 mezi staršími hongkongskými Číňany (věk ≥ 60 let) v Hongkongu s CHOPN definovanou jako FEV1/FVC < 70 % trpělo 19,6 % mužů a 11,9 % žen středně závažným stupněm závažnosti.

Z počátečního stabilního stavu je akutní exacerbace CHOPN (AEECOPD) charakterizována náhlým nástupem dušnosti, hnisavým sputem a zvýšením objemu sputa. Mezi další příznaky patří narůstající kašel, sípání, tlak na hrudi nebo únava. Hlavní příčinou AECHOPD je infekce, i když mezi další stimulující faktory patří znečištění ovzduší, vysazení léků a nízká teplota. Po prvním přijetí exacerbace je míra opětovného přijetí pacientů s AECHOPD vysoká. Průměrný počet ročních readmisí je 2,2 epizody s roční úmrtností 14 %.

Spirometrie může pomoci diagnostikovat pacienty s CHOPN a post-bronchodilatační FEV1/FVC<0,7 potvrzuje přítomnost omezení průtoku vzduchu. Klasifikace závažnosti omezení průtoku vzduchu u CHOPN je založena na kategorii GOLD. Čím nižší je FEV1 po bronchodilataci, tím vyšší je závažnost. Tato metoda je užitečná pouze pro hodnocení pacientů se stabilní CHOPN. Pro pacienty s AECHOPN nemusí být snadné provést a okamžitě vyhodnotit pacienty kvůli potížím s dýcháním.

Častým dilematem, kterému lékaři čelí, je, zda u pacientů s dušností, kašlem a pískoty došlo k akutní exacerbaci CHOPN, akutní exacerbaci selhání levé komory (LVF) nebo k určitému stupni obojího. Stanovení přesné diagnózy je důležité, protože léčba je v každém případě jiná a rychlé uzdravení závisí na vhodném a včasném zásahu a léčbě.

Na rozdíl od akutních exacerbací astmatu neexistují žádné objektivní pokyny, jak hodnotit závažnost a prognózu pacientů hospitalizovaných s akutní exacerbací CHOPN. V této souvislosti však byl hodnocen CURB65, původně určený pro hodnocení pacientů s pneumonií. Vysoké skóre CURB65 u pacientů s akutní exacerbací CHOPN předpovídá zvyšující se riziko hospitalizace a jednoměsíční mortalitu od 2 do 21 %, ale nepředpovídá pacienty s velmi vysokým rizikem.

U zdravých jedinců přítomnost nebo nepřítomnost retence oxidu uhličitého ovlivňuje hemodynamickou odpověď těla. Bylo prokázáno, že hyperkapnie zvyšuje střední tlak v plicnici (PAP), plicní vaskulární rezistenci (PVR), srdeční frekvenci (HR), tepový objem (SV), srdeční výdej (CO) a střední arteriální TK (MAP). Nezdá se však, že by hyperkapnie ovlivnila ukazatele systolické funkce, jako je špičková rychlost aorty a průměr aorty a maximální zrychlení nebo aktivita plazmatického reninu, angiotenzinu II a aldosteronu.

U stabilních pacientů s kompenzovanou CHOPN spouští zvýšení CO2 centrální a periferní chemoreceptory, což má za následek zvýšenou hloubku a rychlost dýchání, bradykardii (prostřednictvím vagové stimulace) a systémovou vazokonstrikci (prostřednictvím sympatické stimulace). Kardiovaskulární parametry proto mohou být buď normální, nebo, pokud existuje určitý stupeň retence oxidu uhličitého vedoucí k uvolnění katecholaminů a autonomní stimulaci, pak středně hyperdynamické. Pacienti s CHOPN by měli mít srdeční index (CI), který je zvýšený buď směrem k horní polovině nebo nad normální rozmezí a může být až 5 l/min/m2, zvýšený SI, zvýšený SVR a zvýšený DO2.

Smith-Madigan Index II (SMII) je nová míra inotropie, která by u stabilních pacientů s CHOPN měla být buď normální, nebo v případě adrenergních účinků může být zvýšena až na 1,6. Účinky hyperkapnie u pacientů s CHOPN na poměr potenciální a kinetické energie (PE/KE, PKR), dobu průtoku (FT), maximální rychlost (Vpk) a střední tlakový gradient (Pmn) nejsou známy.

Tyto změny kontrastují s pacienty s akutní LVF, kde je CI nízký a SMII je obvykle menší než 1,0 a běžně kolem 0,7 – 0,8. PE/KE a SVR jsou obecně mnohem vyšší a FT (jako funkce SV) je delší. Vpk a Pmn jsou také nižší v LVF.

Provedli jsme předběžnou studii k vyhodnocení korelace mezi závažností CHOPN a hemodynamickými parametry. Bylo přijato 86 pacientů se stabilní CHOPN, 43 pacientů s AECHOPD a 36 zdravých subjektů stejného věku a pohlaví. Bylo zjištěno, že závažnost CHOPN pozitivně korelovala s průměrnou srdeční frekvencí, srdečním indexem (CI), procentem ejekční doby (ET%) indexem dodávky kyslíku (DO2I) a inotropií. Ve srovnání se zdravými kontrolami měli stabilní pacienti GOLD IV významně vyšší CI (3,98 vs 3,15 l/min/m2, p<0,005), inotropii (2,14 vs 1,72 W/m2, p<0,01) a DO2I (679,8 vs 530,7 ml /min/m2, p<0,01) a významně nižší poměr potenciální ku kinetické energii (PKR) (43,0 vs 56,6, p<0,05). Navíc 30denní míra opětovného přijetí byla nejvyšší u pacientů s GOPD IV. Na základě dosavadních poznatků by bylo zajímavé studovat dlouhodobý prognostický efekt hemodynamických parametrů u pacientů s CHOPN.

Cíl

Cíle této studie pro pacienty navštěvované respirační klinikou nebo přijaté na oddělení urgentního příjmu (ED), včetně těch, kteří byli přijati na resuscitační místnost nebo pohotovostní jednotku, jsou:

1. Prozkoumat, zda existuje nějaká korelace mezi hemodynamickými parametry a závažností CHOPN.
2. Prozkoumat, zda lze hemodynamické proměnné odvozené z USCOM použít jako prognostické indikátory 6měsíční, 1leté, 3leté a 5leté readmise.
3. Zkoumat, zda lze hemodynamické proměnné odvozené z USCOM použít jako prognostické indikátory 6měsíční, 1leté, 3leté a 5leté mortality ze všech příčin.

Měření

• Hemodynamická měření pomocí ultrazvukového monitoru srdečního výdeje (USCOM®; USCOM Pty Ltd, NSW, Austrálie)
• Hodnocení funkce plic pomocí spirometrie (spirometr MICROLAB 3300; Micro Medical, Kent, UK)
• 6minutový test chůze
• Borgova stupnice dušnosti
• Krevní tlak
• CO2 na konci přílivu

Definice hemodynamických parametrů:

• Integrál rychlosti a času (vti) je integrál profilu průtoku, tj. vzdálenost, kterou krev urazí za jeden úder. Jednotkou vti je m/s.
• Srdeční výdej (CO) je objem krve pumpované srdcem za jednu minutu: CO = SV x HR. Jednotkou je l/min.
• Srdeční index (CI) se rovná CO děleno BSA. Jednotka je l/min/m2.
• Zdvihový objem (SV) je objem krve vypuzený ze srdce během jednoho systolického mrtvice. SV = vti x πr2, kde πr2 = plocha průřezu toku. Jednotkou SV je ml.
• Index zdvihového objemu (SVI) je SV dělený BSA a jednotka je ml/m2.
• Variace zdvihového objemu (SVV) je procentuální změna SV mezi skupinou úderů. SVV = (SVmax - SVmin x 100) / [(SVmax + SVmin)/2].
• Systémová vaskulární rezistence (SVR) je tlak, proti kterému srdce pumpuje. SVR = MAP/CO. Jednotkou je d.s.cm-5.
• Index systémové vaskulární rezistence (SVRI) SVRI = SVR x BSA d.s.cm-5m2.
• Dodávka kyslíku (DO2) se vypočítá podle rovnice: DO2 = 1,34 x Hb x SpO2/100 x CO, kde Hb = hemoglobin v gramech hemoglobinu na litr krve (g/l); SpO2 = periferní saturace kyslíkem v procentech (%). Jednotkou DO2 je ml/min.
• Index dodávky kyslíku (DO2I) se rovná DO2 děleno BSA. Jednotkou DO2I je ml/min/m2.
• Index inotropie se vztahuje k (potenciální energii + kinetické energii) dělené plochou povrchu těla. Jednotkou inotropie je W/m2.
• Poměr potenciální a kinetické energie (PKR) je energie použitá k vytvoření krevního tlaku dělená energií použitou k vytvoření průtoku krve.