USCOM para evaluar pacientes con EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la cuarta causa de muerte en el mundo, un trastorno pulmonar que se caracteriza por una limitación del flujo de aire parcialmente reversible, que suele ser progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal a partículas o gases nocivos. En 2005, entre los ancianos chinos de Hong Kong (edad ≥60 años) en Hong Kong con EPOC definida como un FEV1/FVC <70 %, el 19,6 % de los hombres y el 11,9 % de las mujeres sufrían niveles moderados de gravedad.

A partir de una condición estable inicial, una exacerbación aguda de la EPOC (AEPOC) se caracteriza por un inicio repentino de disnea, esputo purulento y aumento del volumen del esputo. Otros síntomas incluyen aumento de la tos, sibilancias, opresión en el pecho o fatiga. La principal causa de AECOPD es la infección, aunque otros factores estimulantes incluyen la contaminación del aire, la retirada de la medicación y la baja temperatura. Tras el primer ingreso por una agudización, la tasa de reingreso de los pacientes con EAEPOC es elevada. La media de reingresos anuales es de 2,2 episodios, con una tasa de mortalidad al año del 14%.

La espirometría puede ayudar a diagnosticar a los pacientes con EPOC, y un FEV1/FVC<0,7 posbroncodilatador confirma la presencia de limitación al flujo aéreo. La clasificación de la gravedad de la limitación del flujo aéreo en la EPOC se basa en la categoría GOLD. Cuanto más bajo es el FEV1 posbroncodilatador, mayor es la gravedad. Este método es útil para evaluar pacientes con EPOC estable únicamente. Para aquellos con AECOPD, este método puede no ser fácil de realizar y evaluar a los pacientes de inmediato debido a la dificultad para respirar de los pacientes.

Un dilema común al que se enfrentan los médicos es si los pacientes que presentan disnea, tos y sibilancias tienen una exacerbación aguda de la EPOC, una exacerbación aguda de la insuficiencia ventricular izquierda (FVI) o algún grado de ambos. Hacer un diagnóstico preciso es importante ya que el tratamiento en cada caso es diferente, y una recuperación rápida depende de una intervención y un tratamiento adecuados y oportunos.

A diferencia de las exacerbaciones agudas del asma, no existen pautas objetivas sobre cómo evaluar la gravedad y el pronóstico de los pacientes que acuden al hospital con exacerbaciones agudas de la EPOC. Sin embargo, el CURB65, originalmente diseñado para evaluar pacientes con neumonía, ha sido evaluado en este contexto. Las puntuaciones altas de CURB65 en pacientes que presentan exacerbaciones agudas de la EPOC predicen un aumento del riesgo de mortalidad hospitalaria y al mes del 2 al 21 %, pero no predicen pacientes con un riesgo muy alto.

En sujetos sanos, la presencia o ausencia de retención de dióxido de carbono influye en la respuesta hemodinámica del cuerpo. Se ha demostrado que la hipercapnia aumenta la presión arterial pulmonar media (PAP), la resistencia vascular pulmonar (PVR), la frecuencia cardíaca (FC), el volumen sistólico (SV), el gasto cardíaco (CO) y la PA arterial media (MAP). Sin embargo, la hipercapnia no parece afectar los índices de la función sistólica, como la velocidad aórtica máxima y la aceleración aórtica media y máxima, o la actividad de la renina plasmática, la angiotensina II y la aldosterona.

En pacientes estables con EPOC compensada, las elevaciones de CO2 desencadenan quimiorreceptores centrales y periféricos que dan como resultado una mayor profundidad y frecuencia respiratoria, bradicardia (mediante estimulación vagal) y vasoconstricción sistémica (mediante estimulación simpática). Por lo tanto, los parámetros cardiovasculares pueden ser normales o, si hay un grado de retención de dióxido de carbono que da como resultado la liberación de catecolaminas y la estimulación autonómica, moderadamente hiperdinámicos. Los pacientes con EPOC deben tener un índice cardíaco (IC), que está elevado hacia la mitad superior o por encima del rango normal, y puede ser tan alto como 5 l/min/m2, un SI elevado, una RVS elevada y un DO2 elevado.

El índice de Smith-Madigan II (SMII) es una nueva medida de inotropía, que en pacientes con EPOC estable debería ser normal o, si hay efectos adrenérgicos, puede elevarse hasta 1,6. Se desconocen los efectos de la hipercapnia en pacientes con EPOC sobre la relación entre energía potencial y cinética (PE/KE, PKR), tiempo de flujo (FT), velocidad máxima (Vpk) y gradiente de presión medio (Pmn).

Estos cambios contrastan con los pacientes con FVI aguda, donde el IC es bajo y el SMII suele ser inferior a 1,0 y, por lo general, alrededor de 0,7 - 0,8. PE/KE y SVR son generalmente mucho más altos, y FT (en función de SV) es más largo. Vpk y Pmn también son más bajos en LVF.

Hemos realizado un estudio preliminar para evaluar la correlación entre la gravedad de la EPOC y los parámetros hemodinámicos. Se reclutaron 86 pacientes con EPOC estable, 43 pacientes con AEPOC y 36 sujetos sanos de la misma edad y sexo. Se encontró que la gravedad de la EPOC se correlacionó positivamente con la frecuencia cardíaca media, el índice cardíaco (IC), el porcentaje de tiempo de eyección (ET), el índice de suministro de oxígeno (DO2I) y la inotropía. En comparación con controles sanos, los pacientes GOLD IV estables tenían un IC significativamente mayor (3,98 frente a 3,15 l/min/m2, p<0,005), inotropía (2,14 frente a 1,72 W/m2, p<0,01) y DO2I (679,8 frente a 530,7 ml /min/m2, p<0,01), y una relación de potencial a energía cinética (PKR) significativamente menor (43,0 frente a 56,6, p<0,05). Además, la tasa de reingreso a los 30 días fue la más alta en los pacientes con GOPD IV. En base a los hallazgos existentes, sería interesante estudiar el efecto pronóstico a largo plazo de los parámetros hemodinámicos en pacientes con EPOC.

Apuntar

Los objetivos del presente estudio para pacientes visitados en clínica respiratoria o ingresados ​​en el Servicio de Urgencias (SU), incluidos los ingresados ​​en sala de reanimación o unidad de urgencias de alta dependencia, son:

1. Investigar si existe alguna correlación entre los parámetros hemodinámicos y la gravedad de la EPOC.
2. Investigar si las variables hemodinámicas derivadas del USCOM pueden utilizarse como indicadores pronósticos de reingresos a los 6 meses, 1 año, 3 años y 5 años.
3. Investigar si las variables hemodinámicas derivadas del USCOM pueden usarse como indicadores pronósticos de mortalidad por todas las causas a los 6 meses, 1 año, 3 años y 5 años.

Mediciones

• Mediciones hemodinámicas utilizando un monitor ultrasónico de gasto cardíaco (USCOM®; USCOM Pty Ltd, NSW, Australia)
• Evaluación de la función pulmonar mediante espirometría (espirómetro MICROLAB 3300; Micro Medical, Kent, Reino Unido)
• prueba de caminata de 6 minutos
• Escala de disnea de Borg
• Presión arterial
• CO2 espiratorio final

Definición de parámetros hemodinámicos:

• La integral de tiempo de velocidad (vti) es la integral del perfil de flujo, es decir, la distancia que recorre la sangre en un latido. La unidad de vti es m/s.
• El gasto cardíaco (CO) es el volumen de sangre bombeado por el corazón en un minuto: CO = SV x HR. La unidad es l/min.
• El índice cardíaco (IC) es igual a CO dividido por BSA. La unidad es l/min/m2.
• El volumen sistólico (SV) es el volumen de sangre expulsado del corazón durante un golpe sistólico. SV = vti x πr2, donde πr2 = área de la sección transversal del flujo. La unidad de SV es ml.
• El índice de volumen sistólico (SVI) es SV dividido por BSA y la unidad es ml/m2.
• La variación del volumen sistólico (SVV) es el cambio porcentual en SV entre un grupo de latidos. SVV = (SVmax - SVmin x 100) / [(SVmax + SVmin)/2].
• La resistencia vascular sistémica (RVS) es la presión contra la cual bombea el corazón. RVS = PAM/CO. La unidad es d.s.cm-5.
• Índice de resistencia vascular sistémica (SVRI) SVRI = SVR x BSA d.s.cm-5m2.
• El suministro de oxígeno (DO2) se calcula mediante la ecuación: DO2 = 1,34 x Hb x SpO2/100 x CO, donde Hb = hemoglobina en gramos de hemoglobina por litro de sangre (g/l); SpO2 = la saturación de oxígeno periférico en porcentaje (%). La unidad de DO2 es ml/min.
• El índice de suministro de oxígeno (DO2I) es igual a DO2 dividido por BSA. La unidad de DO2I es ml/min/m2.
• El índice de inotropía se refiere a (energía potencial + energía cinética) dividido por el área de superficie corporal. La unidad de inotropía es W/m2.
• La relación de energía potencial a cinética (PKR) es la energía utilizada para producir la presión arterial dividida por la energía utilizada para producir el flujo sanguíneo.