USCOM для оценки пациентов с ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является четвертой по значимости причиной смерти в мире, заболеванием легких, которое характеризуется частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с аномальной воспалительной реакцией на вредные частицы или газы. В 2005 году среди пожилых гонконгских китайцев (возраст ≥60 лет) в Гонконге с ХОБЛ, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, 19,6% мужчин и 11,9% женщин страдали средней степенью тяжести.

При исходном стабильном состоянии острое обострение ХОБЛ (ОХОБЛ) характеризуется внезапным появлением одышки, выделением гнойной мокроты и увеличением объема мокроты. Другие симптомы включают усиливающийся кашель, хрипы, стеснение в груди или усталость. Основной причиной AECOPD является инфекция, хотя другие стимулирующие факторы включают загрязнение воздуха, отмену лекарств и низкую температуру. После первого госпитализации по поводу обострения высока частота повторных госпитализаций пациентов с обострением ХОБЛ. Среднее количество повторных госпитализаций в год составляет 2,2 эпизода, при этом годовая смертность составляет 14%.

Спирометрия может помочь диагностировать пациентов с ХОБЛ, а постбронхорасширяющее ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает наличие ограничения воздушного потока. Классификация тяжести ограничения воздушного потока при ХОБЛ основана на категории GOLD. Чем ниже постбронхорасширяющий ОФВ1, тем выше тяжесть. Этот метод полезен только для оценки пациентов со стабильной ХОБЛ. Для пациентов с обострением ХОБЛ этот метод может быть непростым в проведении и немедленной оценке пациентов из-за затрудненного дыхания пациентов.

Обычная дилемма, с которой сталкиваются клиницисты, заключается в том, имеют ли пациенты с одышкой, кашлем и хрипами острое обострение ХОБЛ, острое обострение левожелудочковой недостаточности (ЛЖ) или некоторую степень того и другого. Постановка точного диагноза важна, так как лечение в каждом случае разное, и быстрое выздоровление зависит от соответствующего и своевременного вмешательства и лечения.

В отличие от острых обострений астмы, не существует объективных рекомендаций по оценке тяжести и прогноза у пациентов, поступающих в стационар с острыми обострениями ХОБЛ. Однако CURB65, первоначально предназначенный для оценки пациентов с пневмонией, был оценен в этом контексте. Высокие баллы по шкале CURB65 у пациентов с острыми обострениями ХОБЛ действительно предсказывают увеличение риска госпитализации и месячной смертности с 2 до 21%, но не предсказывают пациентов с очень высоким риском.

У здоровых людей наличие или отсутствие задержки углекислого газа влияет на гемодинамическую реакцию организма. Было показано, что гиперкапния увеличивает среднее давление в легочной артерии (ДЛА), сопротивление легочных сосудов (ЛСС), частоту сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем (УО), сердечный выброс (СВ) и среднее артериальное давление (САД). Однако гиперкапния, по-видимому, не влияет на показатели систолической функции, такие как пиковая скорость аорты, среднее и пиковое ускорение аорты, активность ренина плазмы, ангиотензина II и альдостерона.

У стабильных пациентов с компенсированной ХОБЛ повышение уровня СО2 запускает центральные и периферические хеморецепторы, что приводит к увеличению глубины и частоты дыхания, брадикардии (за счет стимуляции блуждающего нерва) и системной вазоконстрикции (за счет симпатической стимуляции). Таким образом, сердечно-сосудистые параметры могут быть либо нормальными, либо, при наличии степени задержки углекислого газа, приводящей к высвобождению катехоламинов и вегетативной стимуляции, умеренно гипердинамическими. Пациенты с ХОБЛ должны иметь сердечный индекс (СИ), который повышен либо в сторону верхней половины, либо выше нормального диапазона и может достигать 5 л/мин/м2, повышенный SI, повышенный SVR и повышенный DO2.

Индекс Смита-Мадигана II (SMII) является новой мерой инотропии, которая у стабильных пациентов с ХОБЛ должна быть либо нормальной, либо, при наличии адренергических эффектов, может быть повышена до 1,6. Влияние гиперкапнии у пациентов с ХОБЛ на соотношение потенциальной и кинетической энергии (PE/KE, PKR), время кровотока (FT), пиковую скорость (Vpk) и средний градиент давления (Pmn) неизвестно.

Эти изменения контрастируют с пациентами с острой ФЛЖ, где СИ низкий, а SMII обычно меньше 1,0 и обычно составляет около 0,7–0,8. PE/KE и SVR обычно намного выше, а FT (как функция SV) длиннее. Vpk и Pmn также ниже в LVF.

Мы провели предварительное исследование для оценки корреляции между тяжестью ХОБЛ и гемодинамическими параметрами. В исследование были включены 86 пациентов со стабильной ХОБЛ, 43 пациента с обострением ХОБЛ и 36 здоровых лиц, соответствующих возрасту и полу. Было обнаружено, что тяжесть ХОБЛ положительно коррелирует со средней частотой сердечных сокращений, сердечным индексом (СИ), процентом времени выброса (ВТ), индексом доставки кислорода (DO2I) и инотропией. По сравнению со здоровым контролем пациенты со стабильным GOLD IV имели значительно более высокие СИ (3,98 против 3,15 л/мин/м2, p<0,005), инотропию (2,14 против 1,72 Вт/м2, p<0,01) и DO2I (679,8 против 530,7 мл). /мин/м2, p<0,01), и значительно более низкое отношение потенциальной к кинетической энергии (PKR) (43,0 против 56,6, p<0,05). Более того, 30-дневная частота повторных госпитализаций была самой высокой у пациентов с ГОБЛ IV. На основании имеющихся данных было бы интересно изучить долгосрочное прогностическое влияние параметров гемодинамики у больных ХОБЛ.

Цель

Цели настоящего исследования для пациентов, посетивших респираторную клинику или поступивших в отделение неотложной помощи (ED), в том числе поступивших в реанимационное отделение или отделение неотложной помощи с высокой степенью зависимости:

1. Исследовать, существует ли какая-либо корреляция между гемодинамическими параметрами и тяжестью ХОБЛ.
2. Изучить, можно ли использовать гемодинамические переменные, полученные с помощью USCOM, в качестве прогностических показателей реадмиссии через 6 месяцев, 1 год, 3 года и 5 лет.
3. Изучить, можно ли использовать гемодинамические переменные, полученные с помощью USCOM, в качестве прогностических показателей 6-месячной, 1-летней, 3-летней и 5-летней смертности от всех причин.

Измерения

• Гемодинамические измерения с использованием ультразвукового монитора сердечного выброса (USCOM®; USCOM Pty Ltd, Новый Южный Уэльс, Австралия)
• Оценка функции легких с помощью спирометрии (спирометр MICROLAB 3300; Micro Medical, Кент, Великобритания)
• Тест 6-минутной ходьбы
• Шкала одышки Борга
• Артериальное давление
• CO2 в конце выдоха

Определение гемодинамических параметров:

• Интеграл скорость-время (vti) представляет собой интеграл профиля потока, то есть расстояния, которое кровь проходит за одно сокращение. Единицей vti является м/с.
• Сердечный выброс (СО) — это объем крови, перекачиваемый сердцем за одну минуту: СО = УО х ЧСС. Единица измерения л/мин.
• Сердечный индекс (СИ) равен СО, деленному на BSA. Единица измерения – л/мин/м2.
• Ударный объем (УО) — это объем крови, выбрасываемой сердцем за один систолический удар. SV = vti x πr2, где πr2 = площадь поперечного сечения потока. Единицей СВ является мл.
• Индекс ударного объема (SVI) представляет собой SV, разделенный на BSA, и единицей измерения является мл/м2.
• Вариация ударного объема (SVV) представляет собой процентное изменение SV между группой ударов. SVV = (SVmax - SVmin x 100) / [(SVmax + SVmin)/2].
• Системное сосудистое сопротивление (СССС) — это давление, против которого работает сердце. SVR = MAP/CO. Единицей измерения является д.с.см-5.
• Индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС) ИССС = ССС x BSA d.s.cm-5m2.
• Доставка кислорода (DO2) рассчитывается по уравнению: DO2 = 1,34 x Hb x SpO2/100 x CO, где Hb = гемоглобин в граммах гемоглобина на литр крови (г/л); SpO2 = периферическое насыщение кислородом в процентах (%). Единицей измерения DO2 является мл/мин.
• Индекс доставки кислорода (DO2I) равен DO2, деленному на BSA. Единицей измерения DO2I является мл/мин/м2.
• Индекс инотропии относится к (потенциальной энергии + кинетической энергии), деленной на площадь поверхности тела. Единицей инотропии является Вт/м2.
• Отношение потенциальной энергии к кинетической энергии (PKR) представляет собой отношение энергии, используемой для создания артериального давления, к энергии, используемой для создания кровотока.