USCOM para avaliação de pacientes com DPOC

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é a quarta causa de morte no mundo, uma desordem pulmonar que se caracteriza por uma limitação parcialmente reversível do fluxo aéreo, geralmente progressiva, e associada a uma resposta inflamatória anormal a partículas ou gases nocivos. Em 2005, entre os idosos chineses de Hong Kong (idade ≥60 anos) em Hong Kong com DPOC definida como VEF1/CVF <70%, 19,6% homens e 11,9% mulheres apresentavam níveis moderados de gravidade.

A partir de uma condição inicial estável, uma exacerbação aguda da DPOC (AECOPD) é caracterizada por um início súbito de falta de ar, escarro purulento e aumento do volume do escarro. Outros sintomas incluem aumento da tosse, chiado, aperto no peito ou fadiga. A principal causa da EADPOC é a infecção, embora outros fatores estimulantes incluam poluição do ar, retirada de medicamentos e baixa temperatura. Após a primeira admissão de uma exacerbação, a taxa de reinternação para pacientes com EADPOC é alta. O número médio de reinternações anuais é de 2,2 episódios, com taxa de mortalidade em um ano de 14%.

A espirometria pode auxiliar no diagnóstico de pacientes com DPOC, e um VEF1/CVF<0,7 pós-broncodilatador confirma a presença de limitação do fluxo aéreo. A classificação da gravidade da limitação do fluxo aéreo na DPOC é baseada na categoria GOLD. Quanto menor o VEF1 pós-broncodilatador, maior a gravidade. Este método é útil apenas para avaliar pacientes com DPOC estável. Para aqueles com EADPOC, este método pode não ser fácil de conduzir e avaliar os pacientes imediatamente devido à dificuldade respiratória dos pacientes.

Um dilema comum enfrentado pelos médicos é se os pacientes que apresentam falta de ar, tosse e chiado têm uma exacerbação aguda da DPOC, uma exacerbação aguda da insuficiência ventricular esquerda (LVF) ou algum grau de ambos. Fazer um diagnóstico preciso é importante, pois o tratamento em cada caso é diferente, e uma recuperação rápida depende de intervenção e tratamento adequados e oportunos.

Ao contrário das exacerbações agudas da asma, não há diretrizes objetivas sobre como avaliar a gravidade e o prognóstico dos pacientes que chegam ao hospital com exacerbações agudas da DPOC. No entanto, o CURB65, originalmente destinado a avaliar pacientes com pneumonia, tem sido avaliado nesse contexto. Pontuações altas de CURB65 em pacientes com exacerbações agudas de DPOC preveem aumento do risco de hospitalização e mortalidade em um mês de 2 para 21%, mas não predizem pacientes com risco muito alto.

Em indivíduos saudáveis, a presença ou ausência de retenção de dióxido de carbono influencia a resposta hemodinâmica do corpo. Foi demonstrado que a hipercapnia aumenta a pressão arterial pulmonar média (PAP), a resistência vascular pulmonar (RVP), a frequência cardíaca (FC), o volume sistólico (SV), o débito cardíaco (CO) e a PA arterial média (PAM). No entanto, a hipercapnia não parece afetar os índices de função sistólica, como pico de velocidade aórtica e média e pico de aceleração aórtica, ou atividade plasmática de renina, angiotensina II e aldosterona.

Em pacientes estáveis ​​com DPOC compensada, elevações no CO2 desencadeiam quimiorreceptores centrais e periféricos, resultando em aumento da profundidade e frequência da respiração, bradicardia (via estimulação vagal) e vasoconstrição sistêmica (via estimulação simpática). Portanto, os parâmetros cardiovasculares podem ser normais ou, se houver um grau de retenção de dióxido de carbono resultando em liberação de catecolaminas e estimulação autonômica, moderadamente hiperdinâmicos. Pacientes com DPOC devem ter um índice cardíaco (IC), que é elevado na metade superior ou acima da faixa normal, e pode chegar a 5L/min/m2, SI elevado, SVR elevado e DO2 elevado.

O Smith-Madigan Index II (SMII) é uma nova medida de inotropia, que em pacientes com DPOC estável deve ser normal ou, se houver efeitos adrenérgicos, pode ser elevada para até 1,6. Os efeitos da hipercapnia em pacientes com DPOC na relação potencial/energia cinética (PE/KE, PKR), tempo de fluxo (FT), velocidade de pico (Vpk) e gradiente de pressão média (Pmn) são desconhecidos.

Essas alterações contrastam com pacientes com FVE aguda, onde o IC é baixo e o SMII é geralmente menor que 1,0, e comumente em torno de 0,7 - 0,8. PE/KE e SVR são geralmente muito mais altos, e FT (em função de SV) é mais longo. Vpk e Pmn também são mais baixos em LVF.

Conduzimos um estudo preliminar para avaliar a correlação entre a gravidade da DPOC e os parâmetros hemodinâmicos. Foram recrutados 86 pacientes com DPOC estável, 43 pacientes com EADPOC e 36 indivíduos saudáveis ​​pareados por sexo e idade. Verificou-se que a gravidade da DPOC se correlacionou positivamente com frequência cardíaca média, índice cardíaco (IC), porcentagem do tempo de ejeção (ET%), índice de entrega de oxigênio (DO2I) e inotropia. Quando comparados com controles saudáveis, os pacientes GOLD IV estáveis ​​tiveram IC significativamente maior (3,98 vs 3,15 l/min/m2, p<0,005), inotropia (2,14 vs 1,72 W/m2, p<0,01) e DO2I (679,8 vs 530,7 ml /min/m2, p<0,01) e uma razão potencial significativamente menor para a energia cinética (PKR) (43,0 vs 56,6, p<0,05). Além disso, a taxa de reinternação em 30 dias foi a mais alta em pacientes com GOPD IV. Com base nos achados existentes, seria interessante estudar o efeito prognóstico a longo prazo dos parâmetros hemodinâmicos em pacientes com DPOC.

Mirar

Os objetivos do presente estudo para os doentes visitados na clínica respiratória ou internados no Serviço de Urgência (SU), incluindo os admitidos em sala de reanimação ou unidade de urgência de alta dependência, são:

1. Investigar se existe correlação entre os parâmetros hemodinâmicos e a gravidade da DPOC.
2. Investigar se as variáveis ​​hemodinâmicas derivadas do USCOM podem ser usadas como indicadores prognósticos de reinternação em 6 meses, 1 ano, 3 anos e 5 anos.
3. Investigar se as variáveis ​​hemodinâmicas derivadas do USCOM podem ser usadas como indicadores prognósticos de mortalidade por todas as causas em 6 meses, 1 ano, 3 anos e 5 anos.

Medidas

• Medições hemodinâmicas usando um monitor de débito cardíaco ultrassônico (USCOM®; USCOM Pty Ltd, NSW, Austrália)
• Avaliação da função pulmonar usando espirometria (espirômetro MICROLAB 3300; Micro Medical, Kent, Reino Unido)
• teste de caminhada de 6 minutos
• escala de dispneia de Borg
• Pressão arterial
• CO2 expirado

Definição de parâmetros hemodinâmicos:

• A integral de tempo de velocidade (vti) é a integral do perfil de fluxo, ou seja, a distância que o sangue percorre em uma batida. A unidade de vti é m/s.
• Débito cardíaco (DC) é o volume de sangue bombeado pelo coração em um minuto: CO = SV x FC. A unidade é l/min.
• O índice cardíaco (IC) é igual ao DC dividido pela BSA. A unidade é l/min/m2.
• O volume de ejeção (SV) é o volume de sangue ejetado do coração durante um AVC sistólico. SV = vti x πr2, onde πr2 = área da seção transversal do fluxo. A unidade de SV é ml.
• O índice de volume sistólico (SVI) é SV dividido por BSA e a unidade é ml/m2.
• A variação do volume do golpe (SVV) é a alteração percentual no SV entre um grupo de batimentos. SVV = (SVmax - SVmin x 100) / [(SVmax + SVmin)/2].
• A resistência vascular sistêmica (RVS) é a pressão contra a qual o coração bombeia. SVR = MAP/CO. A unidade é d.s.cm-5.
• Índice de resistência vascular sistêmica (SVRI) SVRI = SVR x BSA d.s.cm-5m2.
• O fornecimento de oxigênio (DO2) é calculado pela equação: DO2 = 1,34 x Hb x SpO2/100 x CO, onde Hb = hemoglobina em gramas de hemoglobina por litro de sangue (g/l); SpO2 = a saturação periférica de oxigênio em porcentagem (%). A unidade de DO2 é ml/min.
• O índice de entrega de oxigênio (DO2I) é igual a DO2 dividido pela BSA. A unidade de DO2I é ml/min/m2.
• O índice de inotropia refere-se a (energia potencial + energia cinética) dividido pela área de superfície corporal. A unidade de inotrópico é W/m2.
• Potencial para relação de energia cinética (PKR) é a energia usada para produzir pressão sanguínea dividida pela energia usada para produzir fluxo sanguíneo.