Účinnost řízené tkáňové regenerační membrány při hojení apikomarginálních defektů

Název: Účinnost řízené tkáňové regenerační membrány při hojení apikomarginálních defektů – prospektivní kontrolovaná klinická studie.

Apikomarginální defekty, lokalizované kostní defekty charakterizované úplným deficitem alveolární kosti po celé délce kořene, mají nižší úspěšnost v rozmezí 27–37 % (1–2). Předpokládá se, že tvorba dlouhého junkčního epitelu během fáze hojení na povrchu dehisovaného kořene může přispět k relativně nižší úspěšnosti takových lézí (1, 3-4).

Úspěšná léčba tak může záviset nejen na eliminaci bakterií ze systému kořenového kanálku, ale také na prevenci proliferace epitelu podél obnaženého povrchu kořene. Techniky GTR s bariérovými membránami byly navrženy jako důležitý doplněk při léčbě endodonticko-periodontálních lézí. Taková membrána, když je umístěna přes kostní defekt, může zabránit sestupu epiteliálních buněk a poskytnout buňkám periodontálního vazu a endostu příležitost k regeneraci ztracené tkáně (5-6).

Literatura je plná kazuistik a klinických studií (7–18), které prokazují vysokou úspěšnost s membránou GTR a obhajují její použití u apikomarginálních defektů (19–20). Při vyvozování jakýchkoli klinicky relevantních závěrů je však třeba postupovat opatrně, protože žádná z těchto klinických studií neměla kontrolní skupinu. Podle nejlepšího vědomí výzkumníka pouze tři experimentální studie (21-23) hodnotily užitečnost řízené tkáňové regenerace u apikomarginálních defektů. Zatímco dva z nich obhajovali použití membrány v takových lézích, jeden nemohl najít žádný významný přínos GTR.

Kim et al (24) v nedávné prospektivní klinické studii uvádějí 73,7% úspěšnost hojení při použití síranu vápenatého a collatape (resorbovatelná kolagenová membrána) v periapikální lézi s kompletní obnažením bukální kostní dlahy (typ F) a 63,6% úspěšností, i když u lézí typu E se nepoužívá žádná membrána. Nedávno také Song et al (25) uváděli 70,4% úspěšnost hojení apikomarginálních defektů bez použití jakékoli techniky GTR. Tyto údaje naznačují, že existuje možnost hojení apikomarginálních defektů bez použití jakékoli techniky GTR pomocí moderních mikrochirurgických technik.

Stále nejsou k dispozici dostatečné informace o vhodnosti terapie GTR v periradikulární chirurgii u případů s apikomarginálními defekty. Pouze dvě randomizované klinické studie (17–18) hodnotily léčebnou odpověď materiálů GTR při léčbě apikomarginálních defektů. Stejně jako v případě dříve zmíněných klinických studií však ani tyto nezahrnovaly žádnou kontrolní skupinu. Účelem této prospektivní, kontrolované klinické studie proto bylo zhodnotit roli kolagenové membrány jako materiálu GTR při hojení apikomarginálních defektů.

Materiály a metody

Kritéria pro zařazení subjektu a kritéria pro zařazení/vyloučení Tato klinická studie byla provedena po získání etického souhlasu od Institucionální etické rady Pandit Bhagwat Dayal Sharma University of Health Sciences, Rohtak. Mezi lednem 2012 a lednem 2013 bylo vybráno 40 studijních subjektů ze skupiny pacientů doporučených na Oddělení konzervativní stomatologie na Postgraduálním institutu zubních věd, Rohtak, Indie. Věk pacientů se pohyboval od 16 do 47 let. Kritéria způsobilosti zahrnovala apikomarginální komunikaci omezenou na bukální aspekt s hloubkou kapsy (PD) > 6 mm a opakujícími se epizodami hnisavého výtoku, zuby s negativní odpovědí na testy vitality, s rentgenovým průkazem periapikálních radiolucencí, neúspěšné předchozí ošetření kořenového kanálku nebo přeléčení v nejméně před 1 rokem a adekvátní konečnou obnovu bez klinických známek koronálního prosakování. Ze studie byly vyloučeny zuby s vertikální zlomeninou kořene, resorpčními procesy zasahujícími do více než apikální třetiny kořene a jedinci s chronickou generalizovanou parodontitidou, systémovým onemocněním kontraindikujícím chirurgické zákroky a stavy ovlivňujícími rychlost hojení, jako je diabetes a kouření. Všichni pacienti byli řádně informováni o povaze studie, souvisejících postupech a souvisejících rizicích a přínosech před získáním jejich písemného souhlasu. Minimální velikost vzorku byla stanovena na 15 pacientů v každé léčebné skupině na základě chyby a=0,05 a síly 0,80.

Předoperační postupy a primární měření výsledků Po získání souhlasu byli pacienti důkladně vyšetřeni a klinické příznaky a symptomy byly pečlivě zaznamenány. Každý pacient podstoupil oškrabání úst a ohoblování kořenů a v případě potřeby byly provedeny úpravy okluze. Pacienti byli poté po jednom týdnu odvoláni na základní vyšetření. Všechna klinická měření parodontu byla provedena stejným výzkumným pracovníkem (R.R). Zaznamenané klinické parametry zahrnovaly parodontální PD, CAL a GMP. Každý z nich byl měřen na bukálním aspektu meziiálního a distálního interproximálního prostoru a na středním bukálním aspektu příslušných zubů (zaokrouhleno na nejbližší mm) pomocí sondy Williams O. V úvahu bylo vzato pouze místo s nejhlubším měřením na začátku. PD byla měřena od gingiválního okraje k bazi defektu. Cemento-smaltové spojení (CEJ) nebo apikální hranice náhrady, pokud CEJ nebylo vidět, byly použity jako reference pro měření CAL & GMP. Digitální rentgenové snímky byly pořízeny pomocí Kodak RVG 6000 (Kodak Digital Radiography System, Pt. Husada intra Care, Indonésie) pomocí paralelního zařízení Rinn (XCP Instruments, Elgin, IL) v intervalu 0, 3, 6, 9 a 12 měsíců. Pomocí softwaru CDR DICOM (Schick CDR Technologies, Long Island City, NY) byly digitální rentgenové snímky rozděleny do mřížkových bloků, každý o velikosti 1 mm2. Nakonec byla velikost léze vypočtena spočítáním počtu bloků s více než 50 % plochy ležící v radiolucentní lézi. Subjekty byly náhodně rozděleny do skupiny s membránou GTR nebo kontrolní skupiny bez stratifikace, aby se eliminovalo jakékoli zkreslení. Pomocí techniky přidělování stejných poměrů byly vytvořeny zapečetěné obálky s přiřazeným kódem jiným výzkumníkem (S.T), které byly poté použity pro randomizaci subjektů ve dvou daných skupinách. Dále bylo zajištěno, že ani chirurg, ani pacienti si nebyli vědomi rozdělení skupin do doby umístění membrány.

Chirurgické techniky

Všechny chirurgické zákroky kromě incize, elevace laloku a šití byly provedeny pod operačním mikroskopem (OPMI PICO; carl Zeiss, Gottingen, Německo) stejným operátorem (R.R). Všechny klinické postupy byly provedeny za použití standardního chirurgického protokolu popsaného v předchozí studii (18).

Stručně řečeno, po hluboké anestezii byla zvednuta mukoperiostální chlopeň v plné tloušťce a byla provedena osteotomie. Po debridementu patologické tkáně byl postižený kořen resekován přibližně 3 mm od apexu s čís. 170 kuželovitých štěrbinových vrtáků za vydatného zavlažování fyziologickým roztokem a hemostázy bylo dosaženo použitím bavlněných pelet namočených v 0,1% epinefrinu (Jackson Lab (P) Ltd, Punjab, Indie). Poté byla celá oblast dehiscence spolu s resekovanými povrchy kořenů obarvena methylenovou modří a zkontrolována pomocí mikrozrcadel (Hu-Friedy, Chicago, IL) při velkém zvětšení 26X, aby se identifikovaly šíje, ploutve a další anatomické detaily, které to způsobily. Preparace kořenového konce s přibližnou hloubkou 3 mm byla provedena ultrazvukovými retrotipy S12-7D (Satelec) s použitím piezoelektrické ultrazvukové jednotky (P5 Booster, Suprasson Neutron; ActeonInc, Mt. Laurel, NJ). Po zajištění čistoty preparátu byla provedena výplň kořenových konců kamenivem minerálního trioxidu (Pro Root; Retroplast Trading, Rorvig, Dánsko).

Ve skupině GTR byla na apikomarginální defekt umístěna bioresorbovatelná kolagenová membrána (Healiguide, Advanced Biotech Products (P) Ltd., Encoll Corp., Fremont, CA, USA), pokrývající 2-3 mm zdravé kosti kolem všech okrajů. . Do kontrolní skupiny nebyla umístěna žádná membrána. Klapka byla opatrně přemístěna a poté sešita nevstřebatelnými 4-0 monofilními stehy. Tradiční komprese rány byla u skupiny GTR membrán vynechána, aby se zabránilo kolapsu membrány. Po operaci byl pacient instruován, aby si vyplachoval ústa dvakrát denně 0,2% chlorhexidin glukonátem (Hexidine; ICPA health products ltd, India) pro kontrolu plaku až 10 dnů po operaci. Pacient byl po 4 až 7 dnech odvolán k odstranění stehů, kdy bylo zkontrolováno a zaznamenáno hojení operačního místa.

Outcome Assessment

Rentgenové vyšetření bylo prováděno každé 3 měsíce až po dobu 12 měsíců za použití stejných expozičních parametrů jako výchozí hodnoty. V uvedených intervalech bylo také provedeno klinické hodnocení, aby se hledaly jakékoli známky selhání. PD, CAL a GMP však byly měřeny až po 12 měsících. Následné rentgenové snímky byly nezávisle porovnány s výchozí hodnotou dvěma vyšetřujícími (P.S., S.M.) zaslepenými vůči skupině, do které patřili. Radiografické periapické hojení bylo označeno jako úplné, neúplné, nejisté nebo neuspokojivé podle kritérií použitých Rudem et al (26) a Molven et al (27). Kategorie byla potvrzena pro zadávání dat pouze tehdy, když se dva zkoušející shodli na stejné kategorii léčení. V případě nesrovnalostí spolu zkoušející seděli a diskutovali, aby dospěli ke konsenzu. Ze statistických důvodů byly získané výsledky dále dichotomizovány na úspěšné nebo neúspěšné případy. Kritéria úspěchu zahrnovala nepřítomnost klinických známek a symptomů a úplné nebo neúplné radiografické zhojení. Kritéria pro neúspěšné případy zahrnovaly případy s jakýmikoli klinickými známkami nebo symptomy a/nebo rentgenovým důkazem nejistého nebo neuspokojivého hojení.

Statistická analýza

Data byla prezentována jako průměr ± standardní odchylka. Provedené statistické testy byly dvoustranné a interpretované na 5% hladině významnosti. Statistické analýzy ordinálních dat byly provedeny pomocí neparametrických metod. Mann-Whitney a Wilcoxon sign rank testy byly použity pro nepárová a spárovaná data. Chí-kvadrát test byl použit k vyhodnocení dichotomických dat. Spolehlivost mezi pozorovateli byla analyzována Cohenovou kappa analýzou.