引导组织再生膜修复顶端边缘缺损的疗效

标题：引导组织再生膜在修复顶端边缘缺损中的功效 - 一项前瞻性对照临床试验。

据报道，根尖边缘缺损是一种局部骨缺损，其特征是在整个牙根长度上牙槽骨完全缺失，成功率较低，为 27-37% (1-2)。 有人提出，在愈合阶段在裂开的根表面形成长连接上皮可能导致此类损伤的成功率相对较低 (1, 3-4)。

因此，成功的治疗可能不仅取决于从根管系统中消除细菌，还取决于防止上皮沿着裸露的根表面增殖。 具有屏障膜的 GTR 技术已被提议作为治疗牙髓-牙周病变的重要辅助手段。 当将这种膜置于骨缺损处时，可以防止上皮细胞向下生长，并为牙周韧带和骨内膜的细胞提供再生丢失组织的机会 (5-6)。

文献中充满了案例报告和临床研究 (7-18)，证明 GTR 膜非常成功，并提倡将其用于顶端边缘缺损 (19-20)。 然而，在得出任何临床相关结论时必须谨慎，因为这些临床研究都没有对照组。 据研究人员所知，只有三项实验研究 (21-23) 评估了引导组织再生在顶端边缘缺损中的效用。 虽然其中两个提倡在此类病变中使用膜，但没有发现 GTR 有任何显着益处。

Kim 等人 (24) 在最近的一项前瞻性临床研究中报告称，在完全剥脱颊侧骨板（F 型）的根尖周损伤中使用硫酸钙和胶原蛋白膜（可吸收胶原膜）的愈合成功率为 73.7%，即使E型病变不使用膜。 最近，Song 等人 (25) 也报道了在不使用任何 GTR 技术的情况下，顶端边缘缺损的愈合成功率为 70.4%。这些数据表明，通过使用现代显微外科技术，有可能在不使用任何 GTR 技术的情况下治愈顶端边缘缺损。

关于 GTR 治疗在根尖边缘缺损病例根周手术中的适用性的信息仍然不充分。 只有两项随机临床试验 (17-18) 评估了 GTR 材料治疗顶端边缘缺损的愈合反应。 然而，与前面提到的临床研究一样，这些研究也没有包括任何对照组。 因此，这项前瞻性对照临床试验的目的是评估胶原膜作为 GTR 材料在顶端边缘缺损愈合中的作用。

材料和方法

受试者登记和纳入/排除标准 该临床试验是在获得 Pandit Bhagwat Dayal Sharma 健康科学大学 (Rohtak) 的机构伦理委员会的伦理批准后进行的。 40 名研究对象是从 2012 年 1 月至 2013 年 1 月期间转介到印度罗塔克牙科科学研究所保守牙科系的患者库中招募的。 患者的年龄介于 16 至 47 岁之间。 资格标准包括顶端边缘交通仅限于颊侧，袋深度 (PD) > 6 毫米和反复发作的脓性分泌物，牙齿对活力测试呈阴性反应，具有根尖周射线可透性的放射学证据，先前的根管治疗失败或再次治疗至少 1 年前，并且最终修复充分，没有冠状渗漏的临床证据。 有垂直根折的牙齿、延伸到根尖三分之一以上的吸收过程、患有慢性全身性牙周炎、禁​​忌外科手术的全身性疾病以及影响愈合率的疾病（如糖尿病和吸烟）的受试者被排除在研究之外。 在获得书面同意之前，所有患者都被正式告知研究的性质、涉及的程序以及相关的风险和益处。 根据 α = 0.05 的误差和 0.80 的功效，确定每个治疗组的最小样本量为 15 名患者。

术前程序和主要结果测量 在获得同意后，对患者进行彻底检查并仔细记录临床体征和症状。 每位患者均接受了全口刮治和根面平整术，如果需要，还进行了咬合调整。 然后在一周后召回患者进行基线检查。 所有临床牙周测量均由同一研究者 (R.R) 进行。 记录的临床参数包括牙周PD、CAL和GMP。 使用 Williams O 探针在近中和远中牙间间隙的颊侧以及受累牙齿的中颊侧（四舍五入到最接近的毫米）测量这些中的每一个。 仅考虑基线测量最深的站点。 PD 是从牙龈边缘到缺损底部测量的。 如果 CEJ 不可见，则牙骨质-釉质交界处 (CEJ) 或修复体的顶端边界用作 CAL 和 GMP 测量的参考。 数字射线照片是用 Kodak RVG 6000 (Kodak Digital Radiography System, Pt. Husada intra Care，印度尼西亚）在 0、3、6、9 和 12 个月间隔使用 Rinn（XCP Instruments，Elgin，IL）平行装置。 使用 CDR DICOM 软件（Schick CDR Technologies, Long Island City, NY），将数字 X 射线图像分成网格块，每个网格块的大小为 1 mm2。 最后，通过计算透亮病灶面积大于50%的块数，计算出病灶大小。 受试者被随机分配到 GTR 膜组或对照组，没有分层以消除任何偏差。 使用等比例分配技术，由另一位研究者 (S.T) 创建带有指定代码的密封信封，然后将其用于两个给定组中受试者的随机化。 进一步确保外科医生和患者在放置膜之前都不知道组分配。

手术技术

除切口、皮瓣抬高和缝合外，所有外科手术均由同一操作员 (R.R) 在手术显微镜 (OPMI PICO; carl Zeiss, Gottingen, Germany) 下进行。 所有临床程序均使用先前研究中报告的标准手术方案进行 (18)。

简而言之，在深度麻醉并进行截骨术后，掀起全层粘骨膜瓣。 在病理组织清创后，受累的牙根被切除，距离根尖约 3 mm，没有。 使用浸泡在 0.1% 肾上腺素中的棉球（Jackson Lab (P) Ltd, Punjab, India），在大量盐水冲洗和止血下实现 170 锥形裂隙车针。 然后，整个开裂区域连同切除的根表面用亚甲蓝染色，并在 26X 的高放大倍数下用微镜（Hu-Friedy，Chicago，IL）检查以识别峡部，鳍和其他解剖细节。 使用压电超声装置（P5 Booster，Suprasson Neutron；ActeonInc，Mt。 新泽西州劳雷尔）。 确保制剂清洁后，用三氧化二矿物骨料（Pro Root；Retroplast Trading，Rorvig，Denmark）完成根端填充。

在 GTR 组中，生物可吸收胶原膜（Healiguide，Advanced Biotech Products (P) Ltd.，Encoll Corp.，Fremont，CA，USA）被放置在顶端边缘缺损上，覆盖所有边缘周围 2-3mm 的健康骨. 对照组不放置膜。 小心地重新定位皮瓣，然后用不可吸收的 4-0 单丝缝合线缝合。 GTR膜组避免了传统的伤口压迫，以防止膜塌陷。 术后，指示患者每天用 0.2% 葡萄糖酸氯己定（Hexidine；ICPA health products ltd，印度）漱口两次，以控制术后 10 天内的菌斑。 患者在 4 至 7 天后被召回以拆线，同时检查并记录手术部位的愈合情况。

结果评估

使用与基线相同的曝光参数，每 3 个月进行一次射线照相检查，直至 12 个月。 还以所述间隔进行临床评估以寻找任何失败的迹象。 然而，PD、CAL 和 GMP 直到 12 个月才进行测量。 由两位对其所属组不知情的检查员（P.S、S.M）独立地将随访 X 光片与基线进行比较。 根据 Rud 等人 (26) 和 Molven 等人 (27) 使用的标准，放射学根尖周愈合被指定为完全、不完全、不确定或不满意。 仅当两名检查员就同一治疗类别达成一致时，才确认该类别用于数据输入。 如有分歧，考官们坐在一起讨论，达成共识。 出于统计原因，将获得的结果进一步分为成功或失败案例。 成功的标准包括没有临床体征和症状，以及完全或不完全的射线照相愈合。 失败病例的标准包括那些具有任何临床体征或症状和/或不确定或不满意愈合的放射学证据的病例。

统计分析

数据表示为平均值±标准差。 进行的统计测试是双尾的，并在 5% 的显着性水平上进行解释。 使用非参数方法对有序数据进行统计分析。 Mann-Whitney 和 Wilcoxon 符号秩检验分别用于未配对和配对数据。 卡方检验用于评估二分类数据。 使用 Cohen kappa 分析分析了观察者间的可靠性。