Wirksamkeit der gesteuerten Geweberegenerationsmembran bei der Heilung apikomarginaler Defekte

Titel: Wirksamkeit einer gesteuerten Geweberegenerationsmembran bei der Heilung apikomarginaler Defekte – Eine prospektive, kontrollierte klinische Studie.

Apikomarginale Defekte, lokalisierte Knochendefekte, die durch einen völligen Mangel an Alveolarknochen über die gesamte Wurzellänge gekennzeichnet sind, weisen Berichten zufolge eine geringere Erfolgsquote auf, die zwischen 27 und 37 % liegt (1–2). Es wird vermutet, dass die Bildung eines langen Übergangsepithels während der Heilungsphase über der dehiszierten Wurzeloberfläche zu einer relativ geringeren Erfolgsrate solcher Läsionen beitragen kann (1, 3-4).

Eine erfolgreiche Behandlung kann daher nicht nur von der Eliminierung von Bakterien aus dem Wurzelkanalsystem abhängen, sondern auch von der Verhinderung der Epithelproliferation entlang der freigelegten Wurzeloberfläche. GTR-Techniken mit Barrieremembranen wurden als wichtige Ergänzung bei der Behandlung endodontisch-parodontaler Läsionen vorgeschlagen. Wenn eine solche Membran über einen Knochendefekt gelegt wird, kann sie das Herabwachsen von Epithelzellen verhindern und den Zellen des parodontalen Bandes und des Endosteums die Möglichkeit bieten, das verlorene Gewebe zu regenerieren (5-6).

In der Literatur gibt es zahlreiche Fallberichte und klinische Studien (7–18), die einen hohen Erfolg der GTR-Membran belegen und deren Einsatz bei apikomarginalen Defekten befürworten (19–20). Allerdings ist beim Ziehen klinisch relevanter Schlussfolgerungen Vorsicht geboten, da keine dieser klinischen Studien eine Kontrollgruppe hatte. Nach bestem Wissen der Forscher haben nur drei experimentelle Studien (21-23) den Nutzen der gesteuerten Geweberegeneration bei apikomarginalen Defekten untersucht. Während zwei von ihnen die Verwendung der Membran bei solchen Läsionen befürworteten, konnte man keinen signifikanten Nutzen von GTR feststellen.

Kim et al. (24) berichteten in einer aktuellen prospektiven klinischen Studie über einen Heilungserfolg von 73,7 % durch die Verwendung von Calciumsulfat und Coltape (resorbierbare Kollagenmembran) bei periapikalen Läsionen mit vollständiger Freilegung der bukkalen Knochenplatte (Typ F) und einen Erfolg von 63,6 % selbst wenn Bei Läsionen vom Typ E wird keine Membran verwendet. Kürzlich berichteten Song et al. (25) auch über einen Heilungserfolg von 70,4 % bei apikomarginalen Defekten ohne Verwendung einer GTR-Technik. Diese Daten legen nahe, dass die Möglichkeit einer Heilung apikomarginaler Defekte ohne Verwendung einer GTR-Technik durch den Einsatz moderner mikrochirurgischer Techniken besteht.

Zur Eignung der GTR-Therapie in der periradikulären Chirurgie bei apikomarginalen Defekten liegen noch keine ausreichenden Informationen vor. Nur zwei randomisierte klinische Studien (17–18) haben die Heilungsreaktion von GTR-Materialien bei der Behandlung von apikomarginalen Defekten untersucht. Allerdings umfassten auch diese, wie bereits erwähnte klinische Studien, keine Kontrollgruppe. Ziel dieser prospektiven, kontrollierten klinischen Studie war es daher, die Rolle der Kollagenmembran als GTR-Material bei der Heilung apikomarginaler Defekte zu bewerten.

Materialen und Methoden

Einschreibung der Probanden und Einschluss-/Ausschlusskriterien Diese klinische Studie wurde durchgeführt, nachdem die ethische Genehmigung des Institutional Ethics Board der Pandit Bhagwat Dayal Sharma University of Health Sciences, Rohtak, eingeholt worden war. Zwischen Januar 2012 und Januar 2013 wurden vierzig Studienteilnehmer aus dem Patientenpool rekrutiert, der an die Abteilung für konservative Zahnheilkunde am Post Graduate Institute of Dental Sciences in Rohtak, Indien, überwiesen wurde. Das Alter der Patienten lag zwischen 16 und 47 Jahren. Zu den Auswahlkriterien gehörten die apikomarginale Kommunikation, die auf die bukkale Seite beschränkt war, mit einer Taschentiefe (PD) von > 6 mm und wiederkehrenden Episoden von eitrigem Ausfluss, Zähne mit negativer Reaktion auf Vitalitätstests, mit radiologischem Nachweis einer periapikalen Strahlendurchlässigkeit, fehlgeschlagene frühere Wurzelkanalbehandlungen oder erneute Behandlungen mindestens 1 Jahr zurück und eine angemessene endgültige Restauration ohne klinische Anzeichen einer koronaren Leckage. Zähne mit vertikalen Wurzelfrakturen, resorptiven Prozessen, die sich über mehr als das apikale Drittel der Wurzel erstrecken, sowie Probanden mit chronischer generalisierter Parodontitis, systemischen Erkrankungen, die chirurgische Eingriffe kontraindizieren, und Erkrankungen, die die Heilungsrate beeinflussen, wie Diabetes und Rauchen, wurden von der Studie ausgeschlossen. Alle Patienten wurden ordnungsgemäß über die Art der Studie, die damit verbundenen Verfahren und die damit verbundenen Risiken und Vorteile informiert, bevor sie ihre schriftliche Einwilligung einholten. Die Mindeststichprobengröße wurde auf der Grundlage eines Fehlers von α = 0,05 und einer Trennschärfe von 0,80 auf 15 Patienten in jeder Behandlungsgruppe festgelegt.

Präoperative Verfahren und primäre Ergebnismessungen Nach Einholung der Einwilligung wurden die Patienten gründlich untersucht und klinische Anzeichen und Symptome sorgfältig aufgezeichnet. Jeder Patient erhielt eine vollständige Mundskalierung und Wurzelglättung und bei Bedarf wurden okklusale Anpassungen vorgenommen. Die Patienten wurden dann nach einer Woche zur Basisuntersuchung zurückgerufen. Alle klinischen parodontalen Messungen wurden von demselben Prüfer (R.R.) durchgeführt. Zu den aufgezeichneten klinischen Parametern gehörten parodontale PD, CAL und GMP. Diese wurden jeweils auf der bukkalen Seite des mesialen und distalen Approximalraums und auf der mittleren bukkalen Seite der betroffenen Zähne (abgerundet auf den nächsten mm) mit einer Williams-O-Sonde gemessen. Berücksichtigt wurde nur der Standort mit der tiefsten Messung zu Studienbeginn. Die PD wurde vom Zahnfleischrand bis zur Defektbasis gemessen. Der Zement-Schmelz-Übergang (CEJ) oder der apikale Rand der Restauration, wenn der CEJ nicht sichtbar war, wurde als Referenz für die CAL- und GMP-Messung verwendet. Die digitalen Röntgenaufnahmen wurden mit dem Kodak RVG 6000 (Kodak Digital Radiography System, Pt. Husada intra Care, Indonesien) unter Verwendung des Parallelgeräts von Rinn (XCP Instruments, Elgin, IL) in Abständen von 0, 3, 6, 9 und 12 Monaten. Mithilfe der CDR DICOM-Software (Schick CDR Technologies, Long Island City, NY) wurden die digitalen Röntgenbilder in Rasterblöcke mit einer Größe von jeweils 1 mm2 unterteilt. Schließlich wurde die Größe der Läsion berechnet, indem die Anzahl der Blöcke gezählt wurde, bei denen mehr als 50 % der Fläche in der strahlendurchlässigen Läsion lagen. Die Probanden wurden ohne Stratifizierung nach dem Zufallsprinzip der GTR-Membrangruppe oder der Kontrollgruppe zugeordnet, um jegliche Verzerrung auszuschließen. Unter Verwendung einer Zuteilungstechnik mit gleichen Anteilen wurden von einem anderen Forscher (S.T.) versiegelte Umschläge mit zugewiesenem Code erstellt, die dann zur Randomisierung der Probanden in den beiden gegebenen Gruppen verwendet wurden. Darüber hinaus wurde sichergestellt, dass weder der Chirurg noch die Patienten bis zum Zeitpunkt der Membraneinlage Kenntnis von der Gruppenzuordnung hatten.

Chirurgische Techniken

Alle chirurgischen Eingriffe mit Ausnahme der Inzision, des Anhebens des Lappens und des Nähens wurden unter einem Operationsmikroskop (OPMI PICO; Carl Zeiss, Göttingen, Deutschland) von demselben Operateur (R.R.) durchgeführt. Alle klinischen Verfahren wurden unter Verwendung eines standardmäßigen chirurgischen Protokolls durchgeführt, das in einer früheren Studie beschrieben wurde (18).

Kurz gesagt, nach Durchführung einer tiefen Anästhesie und Osteotomie wurde ein Mukoperiostlappen voller Dicke angehoben. Nach dem Debridement des pathologischen Gewebes wurde die betroffene Wurzel etwa 3 mm vom Apex entfernt mit einem Nr. 1 reseziert. 170 konischer Fissurenbohrer unter reichlicher Kochsalzlösung und Blutstillung wurde mit in 0,1 % Adrenalin getränkten Wattepellets (Jackson Lab (P) Ltd, Punjab, Indien) erreicht. Anschließend wurde der gesamte Bereich der Dehiszenz zusammen mit den resezierten Wurzeloberflächen mit Methylenblau angefärbt und mit Mikrospiegeln (Hu-Friedy, Chicago, IL) bei starker 26-facher Vergrößerung untersucht, um Isthmus, Flossen und andere anatomische Details von Bedeutung zu identifizieren. Die Wurzelendpräparation mit einer ungefähren Tiefe von 3 mm wurde mit S12-7D-Ultraschall-Retrotips (Satelec) unter Verwendung einer piezoelektrischen Ultraschalleinheit (P5 Booster, Suprasson Neutron; ActeonInc, Mt.) durchgeführt. Laurel, NJ). Nachdem die Reinheit des Präparats sichergestellt war, wurde das Wurzelende mit mineralischem Trioxidaggregat (Pro Root; Retroplast Trading, Rorvig, Dänemark) aufgefüllt.

In der GTR-Gruppe wurde eine bioresorbierbare Kollagenmembran (Healiguide, Advanced Biotech Products (P) Ltd., Encoll Corp., Fremont, CA, USA) über den Apikomarginaldefekt gelegt, die 2–3 mm des gesunden Knochens an allen Rändern bedeckte . In der Kontrollgruppe wurde keine Membran platziert. Der Lappen wurde vorsichtig neu positioniert und dann mit nicht resorbierbaren 4-0-Monofilamentnähten vernäht. In der GTR-Membrangruppe wurde auf herkömmliche Wundkompression verzichtet, um ein Kollabieren der Membran zu verhindern. Postoperativ wurde der Patient angewiesen, seinen Mund bis zu 10 Tage nach der Operation zweimal täglich mit 0,2 % Chlorhexidingluconat (Hexidin; ICPA Health Products Ltd., Indien) zur Plaquekontrolle zu spülen. Der Patient wurde nach 4 bis 7 Tagen zur Nahtentfernung einbestellt, wobei die Heilung der Operationsstelle überprüft und aufgezeichnet wurde.

Ergebnisbewertung

Die radiologische Untersuchung wurde alle 3 Monate bis zu einem Zeitraum von 12 Monaten unter Verwendung der gleichen Expositionsparameter wie zu Beginn durchgeführt. In den genannten Abständen wurde auch eine klinische Bewertung durchgeführt, um nach Anzeichen eines Versagens zu suchen. PD, CAL und GMP wurden jedoch erst nach 12 Monaten gemessen. Die Nachuntersuchungsröntgenaufnahmen wurden unabhängig voneinander von zwei Untersuchern (P.S., S.M.) mit den Ausgangswerten verglichen, die für die Gruppe, zu der sie gehörten, blind waren. Die radiologische periapikale Heilung wurde gemäß den von Rud et al. (26) und Molven et al. (27) verwendeten Kriterien als vollständig, unvollständig, unsicher oder unbefriedigend eingestuft. Die Kategorie wurde für die Dateneingabe nur dann bestätigt, wenn sich zwei Prüfer auf dieselbe Heilungskategorie einigten. Bei Unstimmigkeiten setzten sich die Prüfer zusammen und diskutierten, um zu einem Konsens zu gelangen. Aus statistischen Gründen wurden die erzielten Ergebnisse weiter in Erfolgs- und Misserfolgsfälle unterteilt. Zu den Erfolgskriterien gehörten das Fehlen klinischer Anzeichen und Symptome sowie eine vollständige oder unvollständige radiologische Heilung. Zu den Kriterien für fehlgeschlagene Fälle gehörten Fälle mit klinischen Anzeichen oder Symptomen und/oder radiologischen Hinweisen auf eine unsichere oder unbefriedigende Heilung.

Statistische Analyse

Die Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt. Die durchgeführten statistischen Tests waren zweiseitig und wurden auf dem Signifikanzniveau von 5 % interpretiert. Die statistischen Analysen der Ordinaldaten wurden mit nichtparametrischen Methoden durchgeführt. Für ungepaarte und gepaarte Daten wurden Mann-Whitney- und Wilcoxon-Vorzeichen-Rangtests verwendet. Zur Auswertung dichotomer Daten wurde der Chi-Quadrat-Test verwendet. Die Interobserver-Reliabilität wurde mit der Cohen-Kappa-Analyse analysiert.