Eficácia da Membrana de Regeneração Tecidual Guiada na Cicatrização de Defeitos Apicomarginais

Título: Eficácia da membrana de regeneração tecidual guiada na cicatrização de defeitos apicomarginais - Um ensaio clínico prospectivo e controlado.

Defeitos apicomarginais, defeitos ósseos localizados caracterizados por deficiência total de osso alveolar em todo o comprimento da raiz, têm sido relatados como tendo menor taxa de sucesso variando de 27-37% (1-2). É proposto que a formação de epitélio juncional longo durante a fase de cicatrização sobre a superfície radicular deiscente pode contribuir para uma taxa de sucesso relativamente menor de tais lesões (1, 3-4).

O sucesso do tratamento pode, portanto, depender não apenas da eliminação de bactérias do sistema de canais radiculares, mas também da prevenção da proliferação epitelial ao longo da superfície radicular desnudada. As técnicas de GTR com membranas de barreira têm sido propostas como importantes auxiliares no tratamento de lesões endodôntico-periodontais. Tal membrana, quando colocada sobre um defeito ósseo, pode impedir o crescimento de células epiteliais e fornecer uma oportunidade para as células do ligamento periodontal e do endósteo regenerarem o tecido perdido (5-6).

A literatura está repleta de relatos de casos e estudos clínicos (7-18) que demonstram alto sucesso com a membrana GTR e defendem seu uso em defeitos apicomarginais (19-20). No entanto, deve-se ter cuidado ao tirar quaisquer conclusões clinicamente relevantes, pois nenhum desses estudos clínicos teve um grupo de controle. Tanto quanto é do conhecimento do investigador, apenas três estudos experimentais (21-23) avaliaram a utilidade da regeneração tecidual guiada em defeitos apicomarginais. Embora dois deles tenham defendido o uso da membrana em tais lesões, um não encontrou nenhum benefício significativo do GTR.

Kim et al (24), em um estudo clínico prospectivo recente, relataram 73,7% de sucesso de cicatrização usando sulfato de cálcio e collatape (membrana de colágeno reabsorvível) em lesão periapical com desnudamento completo da placa óssea vestibular (tipo F) e 63,6% de sucesso mesmo se nenhuma membrana é usada em lesões do tipo E. Recentemente, Song et al (25) também relataram 70,4% de sucesso de cicatrização em defeitos apicomarginais sem uso de qualquer técnica GTR. Esses dados sugerem que há possibilidade de cicatrização de defeitos apicomarginais sem uso de qualquer técnica GTR, usando técnicas microcirúrgicas modernas.

Ainda há informações inadequadas disponíveis sobre a adequação da terapia GTR em cirurgia perirradicular em casos com defeitos apicomarginais. Apenas dois ensaios clínicos randomizados (17-18) avaliaram a resposta de cicatrização de materiais GTR no tratamento de defeitos apicomarginais. No entanto, como no caso dos estudos clínicos mencionados anteriormente, estes também não incluíram nenhum grupo controle. Portanto, o objetivo deste ensaio clínico prospectivo e controlado foi avaliar o papel da membrana de colágeno como material GTR na cicatrização de defeitos apicomarginais.

Materiais e métodos

Inscrição de participantes e critérios de inclusão/exclusão Este estudo clínico foi conduzido após a obtenção da aprovação ética do Conselho de Ética Institucional da Pandit Bhagwat Dayal Sharma University of Health Sciences, Rohtak. Quarenta sujeitos do estudo foram recrutados do grupo de pacientes encaminhados ao Departamento de Odontologia Conservadora do Post Graduate Institute of Dental Sciences, Rohtak, Índia, entre janeiro de 2012 e janeiro de 2013. A idade dos pacientes variou de 16 a 47 anos. Os critérios de elegibilidade incluíram comunicação apicomarginal confinada à face vestibular com profundidade de bolsa (DP) > 6 mm e episódios recorrentes de secreção purulenta, dentes com resposta negativa aos testes de vitalidade, com evidência radiográfica de radioluscências periapicais, falha no tratamento endodôntico anterior ou retratamento em pelo menos 1 ano antes, e restauração final adequada sem evidência clínica de infiltração coronária. Dentes com fratura radicular vertical, processos reabsortivos estendendo-se além do terço apical da raiz e indivíduos com periodontite crônica generalizada, doença sistêmica contraindicando procedimentos cirúrgicos e condições que afetam a taxa de cicatrização, como diabetes e tabagismo, foram excluídos do estudo. Todos os pacientes foram devidamente informados sobre a natureza do estudo, os procedimentos envolvidos e os riscos e benefícios associados antes de obter seu consentimento por escrito. O tamanho mínimo da amostra foi determinado em 15 pacientes em cada grupo de tratamento com base em um erro de α=0,05 e poder de 0,80.

Procedimentos pré-operatórios e medições de resultados primários Após obter o consentimento, os pacientes foram examinados minuciosamente e os sinais e sintomas clínicos foram registrados cuidadosamente. Cada paciente recebeu raspagem bucal completa e alisamento radicular e, se necessário, ajustes oclusais foram realizados. Os pacientes foram chamados de volta após uma semana para exame inicial. Todas as medidas periodontais clínicas foram realizadas por um mesmo investigador (R.R). Os parâmetros clínicos registrados incluíram PD periodontal, CAL e GMP. Cada um deles foi medido no aspecto vestibular do espaço interproximal mesial e distal e no aspecto vestibular médio dos dentes envolvidos (arredondado para o milímetro mais próximo) usando uma sonda Williams O. Apenas o local com a medição mais profunda na linha de base foi levado em consideração. A DP foi medida da margem gengival até a base do defeito. A junção amelocementária (CEJ) ou a borda apical da restauração, se a CEJ não fosse visível, foi usada como referência para medição de CAL e GMP. As radiografias digitais foram feitas com Kodak RVG 6000 (Kodak Digital Radiography System, Pt. Husada intra Care, Indonésia) usando o dispositivo paralelo Rinn (XCP Instruments, Elgin, IL) em intervalos de 0, 3, 6, 9 e 12 meses. Usando o software CDR DICOM (Schick CDR Technologies, Long Island City, NY), as imagens de raios X digitais foram divididas em blocos de grade, cada um com tamanho de 1 mm2. Finalmente, o tamanho da lesão foi calculado contando o número de blocos com mais de 50% de área na lesão radiolúcida. Os indivíduos foram aleatoriamente designados para o grupo de membrana GTR ou grupo de controle sem estratificação para eliminar qualquer viés. Usando uma técnica de alocação de proporção igual, envelopes selados com código atribuído foram criados por outro investigador (S.T), que foram então utilizados para randomização dos sujeitos nos dois grupos dados. Foi ainda assegurado que nem o cirurgião nem os pacientes estavam cientes da alocação do grupo até o momento da colocação da membrana.

Técnicas Cirúrgicas

Todos os procedimentos cirúrgicos, exceto incisão, elevação do retalho e sutura, foram realizados sob microscópio cirúrgico (OPMI PICO; carl Zeiss, Gottingen, Alemanha) pelo mesmo operador (R.R). Todos os procedimentos clínicos foram realizados usando um protocolo cirúrgico padrão relatado em um estudo anterior (18).

Resumidamente, um retalho mucoperiosteal de espessura total foi levantado após anestesia profunda e osteotomia foi realizada. Após o desbridamento do tecido patológico, a raiz envolvida foi ressecada aproximadamente 3 mm do ápice com um no. 170 broca de fissura cônica sob irrigação salina copiosa e a hemostasia foi obtida usando pelotas de algodão embebidas em epinefrina a 0,1% (Jackson Lab (P) Ltd, Punjab, Índia). Em seguida, toda a área de deiscência junto com as superfícies radiculares ressecadas foi corada com azul de metileno e inspecionada com microespelhos (Hu-Friedy, Chicago, IL) sob alta ampliação de 26X para identificar istmos, nadadeiras e outros detalhes anatômicos de consequência. O preparo apical com uma profundidade aproximada de 3 mm foi feito com retropontas ultrassônicas S12-7D (Satelec) usando uma unidade ultrassônica piezoelétrica (P5 Booster, Suprasson Neutron; ActeonInc, Mt. Laurel, Nova Jersey). Após garantir a limpeza do preparo, foi realizada a obturação apical com agregado de trióxido mineral (Pro Root; Retroplast Trading, Rorvig, Dinamarca).

No grupo GTR, uma membrana de colágeno bioabsorvível (Healiguide, Advanced Biotech Products (P) Ltd., Encoll Corp., Fremont, CA, EUA) foi colocada sobre o defeito apicomarginal, cobrindo 2-3mm do osso saudável ao redor de todas as margens . Nenhuma membrana foi colocada no grupo controle. O retalho foi cuidadosamente reposicionado e, a seguir, suturado com fios inabsorvíveis de monofilamento 4-0. A compressão tradicional da ferida foi evitada no grupo de membrana GTR para evitar o colapso da membrana. No pós-operatório, o paciente foi instruído a enxaguar a boca duas vezes ao dia com gluconato de clorexidina 0,2% (Hexidine; ICPA health products ltd, Índia) para controle de placa até 10 dias após a cirurgia. O paciente foi chamado de volta após 4 a 7 dias para remoção das suturas, momento em que a cicatrização do local cirúrgico foi verificada e registrada.

Avaliação de resultados

O exame radiográfico foi realizado a cada 3 meses até o período de 12 meses usando os mesmos parâmetros de exposição da linha de base. A avaliação clínica também foi feita nos referidos intervalos para procurar sinais de falha. No entanto, PD, CAL e GMP não foram medidos até 12 meses. As radiografias de acompanhamento foram comparadas com a linha de base independentemente por dois examinadores (P.S, S.M) cegos para o grupo ao qual pertenciam. A cicatrização periapical radiográfica foi designada como completa, incompleta, incerta ou insatisfatória de acordo com os critérios utilizados por Rud et al (26) e Molven et al (27). A categoria foi confirmada para entrada de dados somente quando dois examinadores concordaram com a mesma categoria de cura. Em caso de discrepância, os examinadores sentaram-se juntos e discutiram para chegar a um consenso. Por razões estatísticas, os resultados obtidos foram posteriormente dicotomizados em casos de sucesso ou falha. Os critérios de sucesso incluíram ausência de sinais e sintomas clínicos e cicatrização radiográfica completa ou incompleta. Os critérios para casos de falha incluíram aqueles com quaisquer sinais ou sintomas clínicos e/ou evidência radiográfica de cicatrização incerta ou insatisfatória.

Análise estatística

Os dados foram apresentados como média ± desvio padrão. Os testes estatísticos realizados foram bicaudais e interpretados ao nível de significância de 5%. As análises estatísticas dos dados ordinais foram realizadas por meio de métodos não paramétricos. Os testes de classificação de sinais de Mann-Whitney e Wilcoxon foram usados ​​para dados não pareados e pareados, respectivamente. O teste qui-quadrado foi utilizado para avaliar dados dicotômicos. A confiabilidade interobservador foi analisada com a análise Cohen kappa.