Eficacia de la membrana de regeneración tisular guiada en la cicatrización de defectos apicomarginales

Título: Eficacia de la membrana de regeneración tisular guiada en la cicatrización de defectos apicomarginales: ensayo clínico prospectivo y controlado.

Se ha informado que los defectos apicomarginales, defectos óseos localizados caracterizados por una deficiencia total de hueso alveolar en toda la longitud de la raíz, tienen una tasa de éxito más baja que oscila entre el 27 y el 37 % (1-2). Se propone que la formación de epitelio de unión largo durante la fase de curación sobre la superficie de la raíz dehiscente puede contribuir a una tasa de éxito relativamente más baja de tales lesiones (1, 3-4).

Por lo tanto, el tratamiento exitoso puede depender no solo de la eliminación de bacterias del sistema de conductos radiculares, sino también de la prevención de la proliferación epitelial a lo largo de la superficie radicular desnuda. Las técnicas de GTR con membranas de barrera se han propuesto como complemento importante en el tratamiento de las lesiones endodónticas-periodontales. Una membrana de este tipo, cuando se coloca sobre un defecto óseo, puede prevenir el crecimiento descendente de las células epiteliales y brindar una oportunidad para que las células del ligamento periodontal y el endostio regeneren el tejido perdido (5-6).

La literatura está repleta de informes de casos y estudios clínicos (7-18) que demuestran un gran éxito con la membrana GTR y recomiendan su uso en defectos apicomarginales (19-20). Sin embargo, se debe tener precaución al sacar conclusiones clínicamente relevantes ya que ninguno de estos estudios clínicos tuvo un grupo de control. Según el conocimiento del investigador, solo tres estudios experimentales (21-23) han evaluado la utilidad de la regeneración tisular guiada en defectos apicomarginales. Si bien dos de estos han defendido el uso de la membrana en tales lesiones, uno no pudo encontrar ningún beneficio significativo de GTR.

Kim et al (24), en un reciente estudio clínico prospectivo, reportaron un 73,7% de éxito en la cicatrización usando sulfato de calcio y collatape (membrana de colágeno reabsorbible) en lesión periapical con denudación completa de la placa ósea bucal (tipo F) y un 63,6% de éxito incluso si no se utiliza ninguna membrana en las lesiones de tipo E. Recientemente, Song et al (25) también reportaron un 70,4% de éxito en la cicatrización de defectos apicomarginales sin el uso de ninguna técnica GTR. Estos datos sugieren que existe la posibilidad de cicatrización de defectos apicomarginales sin el uso de ninguna técnica GTR, mediante el uso de técnicas microquirúrgicas modernas.

Todavía no hay suficiente información disponible sobre la idoneidad de la terapia GTR en cirugía perirradicular en casos con defectos apicomarginales. Solo dos ensayos clínicos aleatorizados (17-18) han evaluado la respuesta de cicatrización de los materiales GTR en el tratamiento de defectos apicomarginales. Sin embargo, como en el caso de los estudios clínicos mencionados anteriormente, estos tampoco han incluido ningún grupo de control. Por lo tanto, el propósito de este ensayo clínico prospectivo y controlado fue evaluar el papel de la membrana de colágeno como material GTR en la curación de los defectos apicomarginales.

Materiales y métodos

Criterios de inscripción e inclusión/exclusión de sujetos Este ensayo clínico se realizó después de obtener la aprobación ética de la Junta de Ética Institucional de la Universidad de Ciencias de la Salud Pandit Bhagwat Dayal Sharma, Rohtak. Cuarenta sujetos de estudio fueron reclutados del grupo de pacientes remitidos al Departamento de Odontología Conservadora del Instituto de Posgrado de Ciencias Dentales, Rohtak, India, entre enero de 2012 y enero de 2013. La edad de los pacientes osciló entre 16 y 47 años. Los criterios de elegibilidad incluyeron comunicación apicomarginal confinada al aspecto bucal con una profundidad de bolsa (DP) de >6 mm y episodios recurrentes de secreción purulenta, dientes con respuesta negativa a las pruebas de vitalidad, con evidencia radiográfica de radiotransparencias periapicales, tratamiento previo fallido del conducto radicular o retratamiento en menos 1 año antes, y restauración final adecuada sin evidencia clínica de fuga coronal. Se excluyeron del estudio los dientes con fractura radicular vertical, procesos de reabsorción que se extendían a más del tercio apical de la raíz y los sujetos con periodontitis crónica generalizada, enfermedad sistémica que contraindicaba los procedimientos quirúrgicos y afecciones que afectaban la tasa de curación, como diabetes y tabaquismo. Todos los pacientes fueron debidamente informados de la naturaleza del estudio, los procedimientos involucrados y los riesgos y beneficios asociados antes de obtener su consentimiento por escrito. Se determinó que el tamaño mínimo de la muestra era de 15 pacientes en cada grupo de tratamiento sobre la base de un error de α = 0,05 y una potencia de 0,80.

Procedimientos preoperatorios y medidas de resultado primarias Después de obtener el consentimiento, los pacientes fueron examinados minuciosamente y los signos y síntomas clínicos se registraron cuidadosamente. Cada paciente recibió un raspado y alisado radicular de toda la boca y, si era necesario, se realizaron ajustes oclusales. Después de una semana, se volvió a llamar a los pacientes para un examen inicial. Todas las mediciones periodontales clínicas fueron realizadas por un mismo investigador (R.R). Los parámetros clínicos registrados incluyeron PD periodontal, CAL y GMP. Cada uno de estos se midió en la cara bucal del espacio interproximal mesial y distal y en la cara bucal media de los dientes afectados (redondeado al mm más cercano) usando una sonda Williams O. Solo se tuvo en cuenta el sitio con la medición más profunda en la línea de base. La DP se midió desde el margen gingival hasta la base del defecto. La unión amelocementaria (CEJ) o el borde apical de la restauración, si la CEJ no era visible, se usó como referencia para la medición de CAL y GMP. Las radiografías digitales se tomaron con Kodak RVG 6000 (Kodak Digital Radiography System, Pt. Husada intra Care, Indonesia) utilizando el dispositivo paralelo Rinn (XCP Instruments, Elgin, IL) a intervalos de 0, 3, 6, 9 y 12 meses. Utilizando software CDR DICOM (Schick CDR Technologies, Long Island City, NY), las imágenes de rayos X digitales se dividieron en bloques de rejilla, cada uno con un tamaño de 1 mm2. Finalmente, el tamaño de la lesión se calculó contando el número de bloques con más del 50% de área que yacía en la lesión radiolúcida. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente al grupo de membrana GTR o al grupo de control sin estratificación para eliminar cualquier sesgo. Usando una técnica de asignación de proporciones iguales, otro investigador (S.T) creó sobres sellados con un código asignado, que luego se utilizaron para la aleatorización de los sujetos en los dos grupos dados. Además, se aseguró de que ni el cirujano ni los pacientes supieran la asignación del grupo hasta el momento de la colocación de la membrana.

Técnicas Quirúrgicas

Todos los procedimientos quirúrgicos, excepto la incisión, la elevación del colgajo y la sutura, se realizaron bajo microscopio quirúrgico (OPMI PICO; carl Zeiss, Gottingen, Alemania) por el mismo operador (R.R). Todos los procedimientos clínicos se realizaron utilizando un protocolo quirúrgico estándar informado en un estudio anterior (18).

Brevemente, se levantó un colgajo mucoperióstico de espesor total después de realizar una anestesia profunda y una osteotomía. Después del desbridamiento del tejido patológico, se resecó la raíz involucrada aproximadamente a 3 mm del ápice con un n. 170 fresa de fisura cónica bajo abundante irrigación con solución salina y se logró la hemostasia utilizando gránulos de algodón empapados en epinefrina al 0,1% (Jackson Lab (P) Ltd, Punjab, India). Luego, toda el área de dehiscencia junto con las superficies radiculares resecadas se tiñeron con azul de metileno y se inspeccionaron con microespejos (Hu-Friedy, Chicago, IL) con un gran aumento de 26X para identificar istmos, aletas y otros detalles anatómicos de importancia. La preparación del extremo de la raíz con una profundidad aproximada de 3 mm se realizó con retropuntas ultrasónicas S12-7D (Satelec) usando una unidad ultrasónica piezoeléctrica (P5 Booster, Suprasson Neutron; ActeonInc, Mt. Laurel, Nueva Jersey). Después de asegurar la limpieza de la preparación, se realizó el relleno de la punta de la raíz con agregado de trióxido mineral (Pro Root; Retroplast Trading, Rorvig, Dinamarca).

En el grupo GTR, se colocó una membrana de colágeno bioabsorbible (Healiguide, Advanced Biotech Products (P) Ltd., Encoll Corp., Fremont, CA, EE. UU.) sobre el defecto apicomarginal, cubriendo 2-3 mm del hueso sano alrededor de todos los márgenes. . No se colocó ninguna membrana en el grupo de control. El colgajo se reposicionó cuidadosamente y luego se suturó con suturas de monofilamento 4-0 no absorbibles. Se evitó la compresión tradicional de la herida en el grupo de membrana GTR para evitar el colapso de la membrana. Después de la operación, se indicó al paciente que se enjuagara la boca dos veces al día con gluconato de clorhexidina al 0,2 % (Hexidine; ICPA health products ltd, India) para controlar la placa hasta 10 días después de la cirugía. Se volvió a llamar al paciente después de 4 a 7 días para retirar las suturas, momento en el que se comprobó y registró la cicatrización del sitio quirúrgico.

Resultados de la valoración

El examen radiográfico se realizó cada 3 meses hasta el período de 12 meses utilizando los mismos parámetros de exposición que la línea de base. También se realizó una evaluación clínica en dichos intervalos para buscar cualquier signo de falla. Sin embargo, PD, CAL y GMP no se midieron hasta los 12 meses. Las radiografías de seguimiento se compararon con la línea de base de forma independiente por dos examinadores (P.S, S.M) cegados al grupo al que pertenecían. La cicatrización periapical radiográfica se designó como completa, incompleta, incierta o insatisfactoria según los criterios utilizados por Rud et al (26) y Molven et al (27). La categoría se confirmó para la entrada de datos solo cuando dos examinadores coincidieron en la misma categoría de curación. En caso de discrepancia, los examinadores se sentaron juntos y discutieron para llegar a un consenso. Por razones estadísticas, los resultados obtenidos se dicotomizaron aún más en casos de éxito o fracaso. Los criterios de éxito incluyeron la ausencia de signos y síntomas clínicos y la curación radiográfica completa o incompleta. Los criterios para casos fallidos incluyeron aquellos con cualquier signo o síntoma clínico y/o evidencia radiográfica de cicatrización incierta o insatisfactoria.

Análisis estadístico

Los datos se presentaron como media ± desviación estándar. Las pruebas estadísticas realizadas fueron de dos colas y se interpretaron al nivel de significancia del 5%. Los análisis estadísticos de los datos ordinales se realizaron utilizando métodos no paramétricos. Se utilizaron pruebas de rangos con signos de Mann-Whitney y Wilcoxon para datos no apareados y apareados, respectivamente. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado para evaluar los datos dicotómicos. La fiabilidad interobservador se analizó con el análisis kappa de Cohen.