Rozšířený klomifencitrátový režim u žen se syndromem polycystických vaječníků

Tato prospektivní randomizovaná studie zahrnovala 136 žen s anovulací s CC-rezistentním PCOS z těch, které navštěvovaly gynekologické ambulance v Benha University Hospital a soukromé ordinace, Alkalubia, Egypt od srpna 2012 do srpna 2014. Protokol studie byl schválen místní etickou komisí a před zahájením studie byl získán písemný informovaný souhlas. Diagnóza PCOS byla založena na Rotterdamských kritériích (18), přičemž diagnóza PCOS vyžaduje přítomnost dvou ze tří kritérií po vyloučení jiných etiologií, tj. oligomenorey a/nebo anovulace, klinických a/nebo biochemických známek hyperandrogenismu a /nebo polycystické vaječníky na ultrazvuku. Kritéria zařazení: 1- Věk: mezi 18-35 lety. 2- Období neplodnosti > 2 roky. 3- Hladina FSH v séru <10 U/l v časné folikulární fázi. 4- Všechny ženy byly CC-rezistentní PCOS, protože se jim nepodařilo ovulovat s dávkou CC 150 mg/den po dobu 5 dnů na cyklus po dobu alespoň tří po sobě jdoucích cyklů. 5- Všechny ženy měly průchodné vejcovody prokázané hysterosalpingografií nebo laparoskopií a jejich partneři splňovali normální parametry analýzy spermatu podle modifikovaných kritérií WHO (19). Kritéria vyloučení: 1- Neplodnost způsobená jinými příčinami než PCOS rezistentní na CC nebo v důsledku kombinovaných faktorů. 2- Index tělesné hmotnosti (BMI) ≥35 kg/m². 3- Užívání metforminu, gonadotropinů, hormonální antikoncepce nebo dietního režimu během posledních 6 měsíců. 4- Ženy s vrozenou adrenální hyperplazií, hyperprolaktinémií nebo abnormální funkcí štítné žlázy. 5- Hypersenzitivita nebo kontraindikace léčby letrozolem nebo klomifenem. 6- Předchozí LOD. Studie byla zahájena dva měsíce po posledním cyklu léčby CC, aby se eliminoval jakýkoli účinek CC po léčbě.

Při přijetí bylo provedeno důkladné zhodnocení všech účastníků prostřednictvím odebírání anamnézy a fyzikálního vyšetření, které zahrnovalo antropometrická měření. Základní transvaginální ultrazvukové vyšetření bylo provedeno pomocí 7-10 MHZ sondy (Voluson 730 PRO V, GE Healthcare, USA) k měření tloušťky endometria a vyloučení jakékoli pánevní patologie před léčbou. Bazální hormonální testy byly provedeny v den 3 spontánního cyklu nebo cyklu indukovaného progestinem a zahrnovaly měření sérových koncentrací luteinizačního hormonu (LH), folikuly stimulujícího hormonu (FSH) a testosteronu.

Randomizace byla provedena podle počítačem generované náhodné číselné tabulky do dvou stejných skupin. Přidělení léčby bylo skryto použitím postupně očíslovaných neprůhledných zapečetěných obálek. Obálky postupně otevírala třetí osoba (studijní sestra), která zařadila pacienty do rozšířené skupiny klomifencitrátu (skupina A) nebo skupiny LOD (skupina B). Po přidělení byla léčba odhalena jak zkoušejícímu, tak pacientovi. Skupina A (n = 68) přiřazená k podávání 100 mg klomifen citrátu (Clomid®; Hoechst Marion Russel, Cairo, Egypt) denně počínaje 3. dnem spontánního nebo progestinem indukovaného cyklu po dobu 10 dnů. Skupina B (n = 68) podstoupila LOD. Laparoskopie byla provedena v celkové anestezii technikou tří vpichů. Každý vaječník byl kauterizován kolmo k jeho antimezenterické hranici ve čtyřech bodech, každý na 4 sekundy při 40 W se smíšeným proudem, za použití monopolární elektrochirurgické jehly (Karl Storz, ND, Německo). Každá punkce měla průměr asi 4 mm a hloubku 6-8 mm. Vaječník byl ochlazen výplachem normálním fyziologickým roztokem. Byla hlášena jakákoliv intraoperační nebo pooperační komplikace. Sledování bylo zahájeno od dalšího cyklu po drilování vaječníků až do 6 měsíců.

Počínaje dnem 9. cyklu byla denně opakována ultrazvuková vyšetření, aby se monitoroval růst folikulů (počet a střední průměr). Ultrazvukové vyšetření bylo provedeno stejným lékařem, aby se zabránilo variabilitě mezi pozorovateli, a byl zaslepen do léčebných skupin. Když bylo dosaženo optimální velikosti folikulu (tj. střední průměr folikulu ≥ 18 mm), HCG 10 000 IU (Epifasi, EPICO, Egypt) bylo podáno intramuskulárně ke spuštění ovulace. Nebylo podán HCG a byl doporučen chráněný pohlavní styk, pokud byly ≥ 3 folikuly o průměru ≥ 16 mm, aby se zabránilo riziku ovariálního hyperstimulačního syndromu a vícečetných těhotenství. Intrauterinní inseminace byla provedena 36 - 40 hodin po injekci HCG pomocí katétru s měkkým hrotem.

Sérum E2 a tloušťka endometria byly měřeny v den podání HCG. Tloušťka endometria byla měřena v sagitální rovině ve fundu dělohy (bod maximální tloušťky) od echogenního rozhraní v místě spojení endometria a myometria Ovulace byla potvrzena, když střední luteální (21. den cyklu) sérový progesteron byl ≥ 5 ng /ml. Sérový β-hCG byl stanoven 2 týdny po injekci HCG pro diagnostiku biochemického těhotenství. Sonografický důkaz nitroděložního gestačního váčku v 6. týdnu gestace byl považován za důkaz klinického těhotenství.

Léčba pokračovala až šest měsíců. Pacientky byly doporučeny pro další léčebné linie, pokud nedocházelo k ovulaci, což bylo potvrzeno hladinou progesteronu v středním luteálním séru nižší než 5 ng/ml během 3 měsíců.

Primárním výsledkem byla míra ovulace v každé skupině. Sekundárními výsledky byly tloušťka endometria a sérový estradiol (pg/ml), v den injekce hCG, střední luteální sérový progesteron (ng/ml) a četnost klinického těhotenství a spontánního potratu v prvním trimestru. Rychlost ovulace byla vypočtena jako procento ovulačních cyklů na celkový počet pozorovaných cyklů. Kumulativní míra těhotenství byla definována jako počet těhotných k celkovému počtu pacientek. Míra potratů byla definována jako procento potratů během prvních 12 týdnů těhotenství na celkový počet těhotenství, zatímco biochemický potrat byl zvažován, pokud došlo ke ztrátě těhotenství v jakémkoli potvrzeném biochemickém těhotenství bez ultrazvukového důkazu intrauterinního těhotenství.