Regime esteso di citrato di clomifene nelle donne con sindrome dell'ovaio policistico

Questo studio prospettico randomizzato ha incluso 136 donne anovulatorie con PCOS resistente alla CC tra coloro che frequentavano le cliniche ambulatoriali di ginecologia dell'ospedale universitario di Benha e le strutture di studi privati, Alkalubia, Egitto da agosto 2012 ad agosto 2014. Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico Locale e sono stati ottenuti consensi informati scritti prima dell'inizio dello studio. La diagnosi di PCOS si basava sui criteri di Rotterdam (18), per cui la diagnosi di PCOS richiede la presenza di due dei tre criteri dopo l'esclusione di altre eziologie, cioè oligomenorrea e/o anovulazione, segni clinici e/o biochimici di iperandrogenismo e /o ovaie policistiche all'ecografia. Criteri di inclusione: 1- Età: tra 18-35 anni. 2- Periodo di infertilità > 2 anni. 3- Livello sierico di FSH <10 U/L nella prima fase follicolare. 4- Tutte le donne erano PCOS resistenti al CC, in quanto non sono riuscite a ovulare con una dose di CC di 150 mg/die per 5 giorni per ciclo per almeno tre cicli consecutivi. 5- Tutte le donne avevano tube di Falloppio pervie dimostrate mediante isterosalpingografia o laparoscopia ei loro partner soddisfacevano i normali parametri dell'analisi del seme secondo i criteri modificati dell'OMS (19). Criteri di esclusione: 1- Infertilità dovuta a cause diverse dalla PCOS resistente alla CC o dovuta a fattori combinati. 2- Indice di massa corporea (BMI) ≥35 Kg/m². 3- L'uso di metformina, gonadotropine, contraccezione ormonale o regime dietetico negli ultimi 6 mesi. 4- Donne con iperplasia surrenale congenita, iperprolattinemia o funzionalità tiroidea anomala. 5- Ipersensibilità o controindicazioni al trattamento con letrozolo o clomifene. 6- LOD precedente. Lo studio è stato avviato due mesi dopo l'ultimo ciclo di trattamento con CC per eliminare qualsiasi effetto post-trattamento di CC.

Al momento del ricovero, è stata effettuata una valutazione approfondita di tutti i partecipanti tramite anamnesi ed esame fisico, che includeva misurazioni antropometriche. È stato eseguito un esame ecografico transvaginale basale utilizzando una sonda da 7-10 MHZ (Voluson 730 PRO V, GE Healthcare, USA) per misurare lo spessore endometriale ed escludere qualsiasi patologia pelvica prima del trattamento. I dosaggi ormonali basali sono stati eseguiti il ​​giorno 3 del ciclo spontaneo o indotto da progestinico e includevano la misurazione delle concentrazioni sieriche di ormone luteinizzante (LH), ormone follicolo-stimolante (FSH) e testosterone.

La randomizzazione è stata effettuata secondo una tabella numerica casuale generata dal computer in due gruppi uguali. L'assegnazione del trattamento è stata nascosta utilizzando buste sigillate opache numerate in sequenza. Le buste sono state aperte consecutivamente da una terza persona (infermiera dello studio), che ha assegnato i pazienti al gruppo esteso di clomifene citrato (gruppo A) o al gruppo LOD (gruppo B). Una volta assegnato, il trattamento è stato rivelato sia allo sperimentatore che al paziente. Gruppo A (n = 68) assegnato a ricevere 100 mg di clomifene citrato (Clomid®; Hoechst Marion Russel, Il Cairo, Egitto) al giorno a partire dal giorno 3 del ciclo spontaneo o indotto da progestinico per 10 giorni. Il gruppo B (n = 68) è stato sottoposto a LOD. La laparoscopia è stata eseguita in anestesia generale, utilizzando la tecnica delle tre punture. Ciascuna ovaia è stata cauterizzata perpendicolarmente al suo bordo antimesenterico in quattro punti, ciascuno per 4 secondi a 40 W con una corrente mista, utilizzando un ago elettrochirurgico monopolare (Karl Storz, ND, Germania). Ogni puntura aveva un diametro di circa 4 mm e una profondità di 6-8 mm. L'ovaio è stato raffreddato mediante irrigazione con normale soluzione fisiologica. È stata segnalata qualsiasi complicanza intraoperatoria o postoperatoria. Il follow-up è stato avviato dal ciclo successivo dopo la perforazione ovarica fino a 6 mesi.

A partire dal giorno 9 del ciclo, le ecografie sono state ripetute giornalmente per monitorare la crescita del follicolo (numero e diametro medio). L'esame ecografico è stato eseguito dallo stesso medico per evitare la variabilità interosservatore ed è stato cieco rispetto ai gruppi di trattamento. Quando è stata raggiunta la dimensione ottimale del follicolo (es. diametro follicolare medio ≥ 18 mm), HCG 10.000 UI (Epifasi, EPICO, Egitto) è stato somministrato per via intramuscolare per innescare l'ovulazione. Non è stato somministrato HCG ed è stato consigliato un rapporto sessuale protetto, se c'erano ≥ 3 follicoli con un diametro ≥16 mm per evitare il rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica e gestazioni multiple. L'inseminazione intrauterina è stata eseguita 36-40 ore dopo l'iniezione di HCG utilizzando un catetere a punta morbida.

Il giorno della somministrazione di HCG sono stati misurati il ​​siero E2 e lo spessore endometriale. Lo spessore endometriale è stato misurato in un piano sagittale nel fondo dell'utero (punto di spessore massimo) dall'interfaccia ecogena alla giunzione dell'endometrio e del miometrio L'ovulazione è stata confermata quando il progesterone sierico medioluteale (giorno 21 del ciclo) era ≥ 5 ng /ml. La β-hCG sierica è stata determinata 2 settimane dopo l'iniezione di HCG per la diagnosi di gravidanza biochimica. L'evidenza ecografica di un sacco gestazionale intrauterino a 6 settimane di gestazione è stata considerata un segno evidente di una gravidanza clinica.

Il trattamento è continuato per un massimo di sei mesi. Le pazienti sono state consigliate per ulteriori linee di trattamento se non c'era ovulazione come confermato da un livello di progesterone sierico medio-luteale inferiore a 5 ng/ml entro 3 mesi.

L'esito primario era il tasso di ovulazione in ciascun gruppo. Gli esiti secondari erano lo spessore endometriale e l'estradiolo sierico (pg/ml), il giorno dell'iniezione di hCG, il progesterone sierico medio-luteale (ng/ml) e i tassi di gravidanza clinica e aborto spontaneo del primo trimestre. Il tasso di ovulazione è stato calcolato come percentuale di cicli ovulatori per il totale dei cicli osservati. Il tasso di gravidanza cumulativo è stato definito come il numero di pazienti gravide rispetto al numero totale di pazienti. Il tasso di aborto è stato definito come la percentuale di aborto spontaneo durante le prime 12 settimane di gestazione per gravidanze totali, mentre l'aborto spontaneo biochimico è stato considerato se la perdita di gravidanza si è verificata in qualsiasi gravidanza biochimica confermata senza evidenza ecografica di gravidanza intrauterina.