Udvidet Clomiphene Citrate regime hos kvinder med polycystisk ovariesyndrom

Dette prospektive randomiserede forsøg omfattede 136 anovulatoriske kvinder med CC-resistent PCOS blandt dem, der gik på gynækologiske ambulatorier på Benha Universitetshospital og private praksismiljøer, Alkalubia, Egypten fra august 2012 til august 2014. Undersøgelsesprotokollen blev godkendt af den lokale etiske komité, og der blev indhentet skriftlige informerede samtykker, før undersøgelsen startede. Diagnose af PCOS var baseret på Rotterdam-kriterierne (18), hvorved diagnose af PCOS kræver tilstedeværelsen af ​​to af tre kriterier efter udelukkelse af andre ætiologier, dvs. oligomenoré og/eller anovulering, kliniske og/eller biokemiske tegn på hyperandrogenisme, og /eller polycystiske ovarier på ultralyd. Inklusionskriterier: 1- Alder: mellem 18-35 år. 2- Infertilitetsperiode > 2 år. 3- Serumniveau af FSH <10 U/L i den tidlige follikelfase. 4- Alle kvinder var CC-resistente PCOS, da de ikke kunne have ægløsning med en dosis CC på 150 mg/dag i 5 dage pr. cyklus i mindst tre på hinanden følgende cyklusser. 5- Alle kvinder havde patenterede æggeledere påvist ved hysterosalpingografi eller laparoskopi, og deres partnere opfyldte de normale parametre for sædanalyse i henhold til de modificerede WHO-kriterier (19). Eksklusionskriterier: 1- Infertilitet på grund af andre årsager end CC-resistent PCOS eller på grund af kombinerede faktorer. 2- Body mass index (BMI) ≥35 kg/m². 3- Brug af metformin, gonadotropiner, hormonel prævention eller diæt inden for de sidste 6 måneder. 4- Kvinder med medfødt binyrehyperplasi, hyperprolaktinæmi eller unormal skjoldbruskkirtelfunktion. 5- Overfølsomhed eller kontraindikationer til behandling med Letrozol eller clomiphen. 6- Forrige LOD. Undersøgelsen blev startet to måneder efter sidste CC-behandlingscyklus for at eliminere enhver efterbehandlingseffekt af CC.

Ved indlæggelsen blev der foretaget en grundig evaluering af alle deltagere via historieoptagelse og fysisk undersøgelse, som omfattede antropometriske målinger. En baseline transvaginal ultralydsundersøgelse blev udført ved hjælp af 7-10 MHZ probe (Voluson 730 PRO V, GE Healthcare, USA) for at måle endometrietykkelse og udelukke enhver bækkenpatologi før behandling. Basale hormonanalyser blev udført på dag 3 i den spontane eller progestininducerede cyklus og omfattede måling af serumkoncentrationerne af luteiniserende hormon (LH), follikelstimulerende hormon (FSH) og testosteron.

Randomisering blev udført i henhold til en computergenereret tilfældig numerisk tabel i to lige store grupper. Behandlingstildeling blev skjult ved at bruge sekventielt nummererede uigennemsigtige forseglede konvolutter. Konvolutterne blev åbnet fortløbende af en tredje person (studiesygeplejerske), som tildelte patienter til den udvidede Clomiphene Citrate-gruppe (Gruppe A) eller LOD-gruppe (Gruppe B). Efter tildelingen blev behandlingen afsløret for både investigator og patient. Gruppe A (n = 68) tildelt til at modtage 100 mg clomiphencitrat (Clomid®; Hoechst Marion Russel, Cairo, Egypten) dagligt startende på dag 3 af spontan eller progestininduceret cyklus i 10 dage. Gruppe B (n = 68) gennemgik LOD. Laparoskopi blev udført under generel anæstesi, ved brug af tre-punktur teknik. Hver æggestok blev kauteriseret vinkelret på dens antimesenteriske grænse ved fire punkter, hver i 4 sekunder ved 40 W med en blandet strøm, under anvendelse af en monopolær elektrokirurgisk nål (Karl Storz, ND, Tyskland). Hver punktering var omkring 4 mm i diameter og 6-8 mm i dybden. Æggestokken blev afkølet ved skylning med normal saltvandsopløsning. Enhver, intraoperativ eller postoperativ komplikation blev rapporteret. Opfølgningen blev startet fra næste cyklus efter ovarieboring op til 6 måneder.

Startende fra cyklusdag 9 blev ultralydsscanninger gentaget dagligt for at overvåge follikelvækst (antal og middeldiameter). Ultralydsundersøgelse blev foretaget af den samme læge for at undgå interobservatørvariabilitet, og han blev blindet for behandlingsgrupperne. Når den optimale follikelstørrelse blev nået (dvs. middel follikulær diameter ≥ 18 mm), HCG 10.000 IE (Epifasi, EPICO, Egypten) blev givet intramuskulært for at udløse ægløsning. Der blev ikke givet HCG, og beskyttet samleje blev anbefalet, hvis der var ≥ 3 follikler med en diameter på ≥ 16 mm for at undgå risikoen for ovariehyperstimuleringssyndrom og flere graviditeter. Intrauterin insemination blev udført 36 - 40 timer efter HCG-injektion ved brug af blødt spidskateter.

Serum E2 og endometrietykkelsen blev målt på dagen for indgivelse af HCG. Endometrietykkelsen blev målt i et sagittalt plan i fundus af uterus (punkt med maksimal tykkelse) fra den ekkogene grænseflade ved overgangen mellem endometrium og myometrium Ægløsning blev bekræftet, da midlutealt (dag 21 i cyklussen) serumprogesteron var ≥ 5 ng /ml. Serum β-hCG blev bestemt 2 uger efter HCG-injektion til diagnosticering af biokemisk graviditet. Sonografiske beviser for en intrauterin svangerskabssæk ved 6 ugers svangerskab blev anset for at være evidens for en klinisk graviditet.

Behandlingen fortsatte i op til seks måneder. Patienterne blev vejledt til yderligere behandlingslinjer, hvis der ikke var nogen ægløsning, som bekræftet ved et midlutealt serumprogesteronniveau på mindre end 5 ng/ml inden for 3 måneder.

Det primære resultat var ægløsningsraten i hver gruppe. Sekundære resultater var endometrietykkelsen og serumøstradiol (pg/ml), på dagen for hCG-injektionen, midlutealt serumprogesteron (ng/ml) og hyppigheden af ​​klinisk graviditet og spontan abort i første trimester. Ægløsningshastigheden blev beregnet som procentdelen af ​​ægløsningscyklusser pr. samlede observerede cyklusser. Den kumulative graviditetsrate blev defineret som antallet af gravide patienter til det samlede antal patienter. Abortraten blev defineret som procentdelen af ​​abort i løbet af de første 12 uger af graviditeten pr. samlede graviditeter, mens den biokemiske abort blev overvejet, hvis graviditetstab fandt sted i en bekræftet biokemisk graviditet uden ultralydsbevis på intrauterin graviditet.