Regime prolongado de citrato de clomifeno em mulheres com síndrome dos ovários policísticos

Este estudo prospectivo randomizado incluiu 136 mulheres anovulatórias com SOP resistente a CC entre aquelas atendidas nos Ambulatórios de Ginecologia do Hospital Universitário de Benha e em consultórios particulares, Alkalubia, Egito, de agosto de 2012 a agosto de 2014. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Local e os consentimentos informados por escrito foram obtidos antes do início do estudo. O diagnóstico de SOP foi baseado nos critérios de Rotterdam (18), segundo os quais o diagnóstico de SOP requer a presença de dois dos três critérios após a exclusão de outras etiologias, ou seja, oligomenorréia e/ou anovulação, sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo e /ou ovários policísticos na ultrassonografia. Critérios de inclusão: 1- Idade: entre 18-35 anos. 2- Período de infertilidade > 2 anos. 3- Nível sérico de FSH <10 U/L na fase folicular precoce. 4- Todas as mulheres eram SOP resistentes a CC, pois falharam em ovular com uma dose de CC de 150 mg/dia por 5 dias por ciclo por pelo menos três ciclos consecutivos. 5- Todas as mulheres tinham trompas de falópio patentes comprovadas por histerossalpingografia ou laparoscopia e seus parceiros satisfizeram os parâmetros normais de análise de sêmen de acordo com os critérios modificados da OMS (19). Critérios de exclusão: 1- Infertilidade devido a outras causas que não SOP resistente a CC ou devido a fatores combinados. 2- Índice de massa corporal (IMC) ≥35 Kg/m². 3- O uso de metformina, gonadotrofinas, contracepção hormonal ou regime alimentar nos últimos 6 meses. 4- Mulheres com hiperplasia adrenal congênita, hiperprolactinemia ou função tireoidiana anormal. 5- Hipersensibilidade ou contra-indicações ao tratamento com letrozol ou clomifeno. 6- LOD anterior. O estudo foi iniciado dois meses após o último ciclo de tratamento com CC para eliminar qualquer efeito pós-tratamento do CC.

Na admissão, uma avaliação minuciosa de todos os participantes foi realizada por meio de anamnese e exame físico, que incluiu medidas antropométricas. Um exame de ultrassom transvaginal inicial foi feito usando sonda de 7-10 MHZ (Voluson 730 PRO V, GE Healthcare, EUA) para medir a espessura endometrial e excluir qualquer patologia pélvica antes do tratamento. Os ensaios hormonais basais foram realizados no dia 3 do ciclo espontâneo ou induzido por progestágeno e incluíram a medição das concentrações séricas de hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH) e testosterona.

A randomização foi feita de acordo com uma tabela numérica aleatória gerada por computador em dois grupos iguais. A alocação do tratamento foi ocultada usando envelopes selados opacos numerados sequencialmente. Os envelopes foram abertos consecutivamente por uma terceira pessoa (enfermeira do estudo), que designou os pacientes para o grupo Citrato de Clomifeno estendido (Grupo A) ou grupo LOD (Grupo B). Uma vez alocado, o tratamento foi revelado ao investigador e ao paciente. Grupo A (n = 68) designado para receber 100 mg de citrato de clomifeno (Clomid®; Hoechst Marion Russel, Cairo, Egito) diariamente a partir do dia 3 do ciclo espontâneo ou induzido por progestágeno por 10 dias. Grupo B (n = 68) foi submetido a LOD. A laparoscopia foi realizada sob anestesia geral, utilizando a técnica de três punções. Cada ovário foi cauterizado perpendicularmente à sua borda antimesentérica em quatro pontos, cada um por 4 segundos a 40 W com uma corrente mista, usando uma agulha eletrocirúrgica monopolar (Karl Storz, ND, Alemanha). Cada punção tinha cerca de 4 mm de diâmetro e 6-8 mm de profundidade. O ovário foi resfriado por irrigação com solução salina normal. Qualquer complicação intra ou pós-operatória foi relatada. O acompanhamento foi iniciado a partir do próximo ciclo após perfuração ovariana até 6 meses.

A partir do dia 9 do ciclo, as varreduras de ultrassom foram repetidas diariamente para monitorar o crescimento do folículo (número e diâmetro médio). O exame ultrassonográfico foi feito pelo mesmo médico para evitar variabilidade interobservador e ele desconhecia os grupos de tratamento. Quando o tamanho ideal do folículo foi alcançado (ou seja, diâmetro folicular médio ≥ 18 mm), HCG 10.000 UI (Epifasi, EPICO, Egito) foi administrado por via intramuscular para desencadear a ovulação. Não foi administrado HCG e foi aconselhada relação sexual protegida, se houvesse ≥ 3 folículos com diâmetro ≥16mm para evitar o risco de síndrome de hiperestimulação ovariana e gestações múltiplas. A inseminação intrauterina foi realizada 36 - 40 horas após a injeção de HCG usando cateter de ponta macia.

O soro E2 e a espessura endometrial foram medidos no dia da administração de HCG. A espessura endometrial foi medida em um plano sagital no fundo do útero (ponto de espessura máxima) a partir da interface ecogênica na junção do endométrio e miométrio A ovulação foi confirmada quando a progesterona sérica lútea média (dia 21 do ciclo) era ≥ 5 ng /mL. O β-hCG sérico foi determinado 2 semanas após a injeção de HCG para diagnóstico de gravidez bioquímica. A evidência ultrassonográfica de saco gestacional intrauterino na 6ª semana de gestação foi considerada evidência de gravidez clínica.

O tratamento continuou por até seis meses. As pacientes foram aconselhadas para outras linhas de tratamento se não houvesse ovulação, conforme confirmado pelo nível de progesterona no soro lúteo médio inferior a 5 ng/ml em 3 meses.

O desfecho primário foi a taxa de ovulação em cada grupo. Os desfechos secundários foram a espessura endometrial e estradiol sérico (pg/ml), no dia da injeção de hCG, progesterona sérica lútea média (ng/ml) e as taxas de gravidez clínica e aborto espontâneo no primeiro trimestre. A taxa de ovulação foi calculada como a porcentagem de ciclos ovulatórios por ciclos totais observados. A taxa cumulativa de gravidez foi definida como o número de pacientes grávidas para o número total de pacientes. A taxa de aborto foi definida como a porcentagem de aborto espontâneo durante as primeiras 12 semanas de gestação para o total de gestações, enquanto o aborto bioquímico foi considerado se a perda da gravidez ocorreu em qualquer gravidez bioquímica confirmada sem evidência ultrassonográfica de gravidez intrauterina.