Laajennettu klomifeenisitraattihoito naisille, joilla on munasarjojen monirakkulatauti

Tähän prospektiiviseen satunnaistettuun tutkimukseen osallistui 136 anovulatorista naista, joilla oli CC-resistentti PCOS, Benhan yliopistollisen sairaalan gynekologian poliklinikalla ja Alkalubian yksityisellä vastaanotolla Egyptissä elokuusta 2012 elokuuhun 2014. Paikallinen eettinen toimikunta hyväksyi tutkimusprotokollan, ja kirjalliset suostumukset hankittiin ennen tutkimuksen aloittamista. PCOS:n diagnoosi perustui Rotterdamin kriteereihin (18), jolloin PCOS:n diagnosointi edellyttää kahden kolmesta kriteeristä sen jälkeen, kun muut etiologiat on suljettu pois, eli oligomenorrea ja/tai anovulaatio, hyperandrogenismin kliiniset ja/tai biokemialliset merkit ja /tai munasarjojen monirakkulat ultraäänessä. Osallistumiskriteerit: 1- Ikä: 18-35 vuotta. 2- Hedelmättömyysjakso > 2 vuotta. 3- FSH-taso seerumissa <10 U/L varhaisessa follikulaarisessa vaiheessa. 4. Kaikilla naisilla oli CC-resistentti PCOS, koska he eivät onnistuneet ovulaatiossa 150 mg/vrk CC:n annoksella 5 päivän ajan sykliä kohti vähintään kolmen peräkkäisen syklin ajan. 5- Kaikilla naisilla oli avoimet munanjohtimet, jotka on todistettu hysterosalpingografialla tai laparoskopialla, ja heidän kumppaninsa täyttivät siemennesteanalyysin normaalit parametrit WHO:n modifioitujen kriteerien mukaisesti (19). Poissulkemiskriteerit: 1- Hedelmättömyys, joka johtuu muista syistä kuin CC-resistentistä PCOS:sta tai yhteistekijöistä. 2- Painoindeksi (BMI) ≥35 kg/m². 3- Metformiinin, gonadotropiinien, hormonaalisen ehkäisyn tai ruokavalion käyttö viimeisen 6 kuukauden aikana. 4- Naiset, joilla on synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu, hyperprolaktinemia tai epänormaali kilpirauhasen toiminta. 5- Yliherkkyys tai vasta-aiheet letrotsoli- tai klomifeenihoidolle. 6- Edellinen LOD. Tutkimus aloitettiin kaksi kuukautta viimeisen CC-hoitosyklin jälkeen CC:n hoidon jälkeisten vaikutusten eliminoimiseksi.

Sisäänpääsyn yhteydessä kaikkien osallistujien perusteellinen arviointi suoritettiin historian ottamisen ja fyysisen tutkimuksen avulla, joka sisälsi antropometriset mittaukset. Perustason transvaginaalinen ultraäänitutkimus tehtiin käyttämällä 7-10 MHz:n koetinta (Voluson 730 PRO V, GE Healthcare, USA) kohdun limakalvon paksuuden mittaamiseksi ja mahdollisen lantion patologian sulkemiseksi pois ennen hoitoa. Perushormonaaliset määritykset suoritettiin spontaanin tai progestiini-indusoidun syklin päivänä 3, ja ne sisälsivät luteinisoivan hormonin (LH), follikkelia stimuloivan hormonin (FSH) ja testosteronin seerumipitoisuuksien mittaamisen.

Satunnaistaminen tehtiin tietokoneella luodun satunnaisen numeerisen taulukon mukaan kahteen yhtä suureen ryhmään. Hoidon kohdentaminen piilotettiin käyttämällä peräkkäin numeroituja läpinäkymättömiä suljettuja kirjekuoria. Kirjekuoret avasi peräkkäin kolmas henkilö (tutkimuksen sairaanhoitaja), joka määritti potilaat laajennettuun klomifeenisitraattiryhmään (ryhmä A) tai LOD-ryhmään (ryhmä B). Kun hoito oli osoitettu, se paljastettiin sekä tutkijalle että potilaalle. Ryhmä A (n = 68), jolle määrättiin 100 mg klomifeenisitraattia (Clomid®; Hoechst Marion Russel, Kairo, Egypti) päivittäin alkaen spontaanin tai progestiinin aiheuttaman syklin 3. päivästä 10 päivän ajan. Ryhmä B (n = 68) koki LOD:n. Laparoskopia suoritettiin yleisanestesiassa kolmipunktiotekniikalla. Jokainen munasarja poltettiin kohtisuorassa antimesenteriaaliseen rajaansa nähden neljässä pisteessä, kukin 4 sekunnin ajan 40 W:lla sekavirralla, käyttämällä monopolaarista sähkökirurgista neulaa (Karl Storz, ND, Saksa). Jokainen pisto oli halkaisijaltaan noin 4 mm ja syvyys 6-8 mm. Munasarja jäähdytettiin kastelemalla normaalilla suolaliuoksella. Kaikki intraoperatiiviset tai postoperatiiviset komplikaatiot raportoitiin. Seuranta aloitettiin seuraavasta munasarjaporauksen jälkeisestä kierrosta 6 kuukauden ajan.

Syklin 9. päivästä alkaen ultraäänikuvaukset toistettiin päivittäin follikkelien kasvun (lukumäärä ja keskihalkaisija) seuraamiseksi. Ultraäänitutkimuksen teki sama lääkäri, jotta vältytään tarkkailijoiden väliseltä vaihtelulta, ja hänet sokaistettiin hoitoryhmille. Kun optimaalinen follikkelikoko on saavutettu (ts. follikkelin keskihalkaisija ≥ 18 mm), HCG:tä 10 000 IU (Epifasi, EPICO, Egypti) annettiin lihakseen ovulaation käynnistämiseksi. HCG:tä ei annettu, ja suojattua yhdyntää suositeltiin, jos munarakkuloita oli ≥ 3 halkaisijaltaan ≥16 mm munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän ja monisikiöiden riskin välttämiseksi. Kohdunsisäinen inseminaatio suoritettiin 36 - 40 tuntia HCG-injektion jälkeen käyttämällä pehmeäkärkistä katetria.

Seerumi E2 ja kohdun limakalvon paksuus mitattiin HCG:n antopäivänä. Kohdun limakalvon paksuus mitattiin kohdun pohjan sagitaalitasossa (maksimipaksuuden piste) kohdun ja myometriumin risteyksessä olevasta kaikurajapinnasta Ovulaatio varmistettiin, kun keskiluteaalinen (syklin 21. päivä) seerumin progesteroni oli ≥ 5 ng /ml. Seerumin β-hCG määritettiin 2 viikkoa HCG-injektion jälkeen biokemiallisen raskauden diagnosoimiseksi. Sonografisia todisteita kohdunsisäisestä raskauspussista 6 viikon raskausviikolla pidettiin osoituksena kliinisestä raskaudesta.

Hoito jatkui jopa kuusi kuukautta. Potilaita neuvottiin jatkohoitoa varten, jos ovulaatiota ei ollut, mikä vahvistettiin seerumin keskiluteaalisen progesteronitason ollessa alle 5 ng/ml 3 kuukauden sisällä.

Ensisijainen tulos oli ovulaationopeus kussakin ryhmässä. Toissijaiset tulokset olivat kohdun limakalvon paksuus ja seerumin estradioli (pg/ml), hCG-injektiopäivänä, seerumin keskiluteaalinen progesteroni (ng/ml) sekä kliinisen raskauden ja ensimmäisen raskauskolmanneksen spontaanin abortin määrä. Ovulaationopeus laskettiin ovulaatiosyklien prosenttiosuutena havaittuja syklejä kohden. Kumulatiivinen raskausaste määritettiin raskaana olevien potilaiden lukumääräksi potilaiden kokonaismäärään. Keskenmenoprosentti määriteltiin keskenmenojen prosentteina ensimmäisen 12 raskausviikon aikana kaikkia raskauksia kohti, kun taas biokemiallinen keskenmeno otettiin huomioon, jos raskauden menetys tapahtui missä tahansa vahvistetussa biokemiallisessa raskaudessa ilman ultraäänitodistusta kohdunsisäisestä raskaudesta.