Fekální transplantace pro zánětlivé onemocnění střev (FMT IBD)

Pozadí: Střevní mikroflóra hraje ústřední roli v patogenezi onemocnění, buď ve formě „permisivní“ role nebo jako přímá patogenní příčina.

Clostridium difficile kolitida; syndrom dráždivého tračníku (IBS) a IBD jsou všechny spojeny s poruchou rovnováhy střevního mikrobiomu. Ale příčinný mechanismus není dosud znám. (5-10). Různé bakterie včetně Lactobacillus acidophilus a bifidobacterium bifidus se empiricky používají jako léčba mnoha střevních onemocnění. Příčina zánětlivého onemocnění střev není známa, ale shromažďují se důkazy, že za chronický zánět je zodpovědná nadměrná imunitní reakce střevního imunitního systému na mikroflóru v kombinaci s genetickou predispozicí.

Fekální mikrobiální léčba (FMT) je léčba, která využívá mikrobiotu zdravého střeva jako probiotický přípravek. Výkaly zdravého jedince jsou fluidizovány a vpravovány do střevního traktu nemocného jedince za předpokladu, že zdravá flóra kolonizuje a vyléčí střevo. Předchozí práce prokázaly úspěch při fekální transplantaci jako léčbě kolitidy Clostridium difficile. Existují také zprávy o účinnosti této léčby zánětlivého onemocnění střev, ale v současnosti jsou čísla malá. Přehled od Andersona a kol. popisuje 17 studií, které uvádějí léčbu IBD pomocí FMT. (12). V 9 případech byla provedena k léčbě IBD a v 8 případech k léčbě střevní infekce u pacientů s IBD. Celkem bylo hlášeno 41 případů, u některých byla FMT zavedena nazogastrickou sondou přímo do duodena, u některých kolonoskopie au některých klystýrem. Významné klinické zlepšení bylo hlášeno u 19/25 pacientů. 13/17 ukončilo léčbu IBD, 15/24 vstoupilo do plné klinické remise. U všech 15 pacientů léčených pro infekci byla léčba úspěšná. Nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky, horečka se objevila v 8 případech a v jednom případě došlo po léčbě k exacerbaci kolitidy.

Primární cíl: Zjistit, zda použití FMT přinese zlepšení alespoň o 2 body v parciálním mayo skóre u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo o 70 bodů u CDAI u pacientů s Crohnovou kolitidou. Měsíc po FMT.

Zlepšení bude definováno jako:

U ulcerózní kolitidy: snížení parciálního mayo skóre alespoň o 2 body a snížení endoskopického Mayo skóre alespoň o 1 bod.

U Crohnovy choroby: Snížení indexu aktivity Crohnovy choroby (CDAI) nejméně o 70 bodů.

Materiály a metody:

Studijní populace: 40 pacientů ve věku 18-80 let s histologickou a endoskopickou diagnózou ulcerózní kolitidy nebo crohnovy kolitidy, kteří nereagovali ani na thiopuriny, ani na inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (TNF).

Exacerbace bude definována jako částečné mayo skóre vyšší než 3, buď s CRP vyšším než 0,5 nebo endoskopickým mayo skóre >1 u ulcerózní kolitidy a CDAI je vyšší 220 a C reaktivní protein (CRP) vyšší než 0,5 u Crohnovy kolitidy.

Stolici bude pacient darovat dle výběru buď od příbuzného, ​​nejlépe partnera, aby se minimalizoval možný přenos infekčního agens, případně budou vzorky objednány z "otevřeného biomu".

Endoskopická aktivita onemocnění bude definována takto:

Endoskopické skóre Mayo:

• Normální nebo neaktivní onemocnění: 0
• Mírné onemocnění (erytém, snížená cévní struktura, mírná drobivost): 1
• Středně těžké onemocnění (výrazný erytém, chybějící cévní obrazec, drobivost, eroze): 2
• Závažné onemocnění (spontánní krvácení, ulcerace): 3

Jednoduché endoskopické skóre Crohnova choroba (SES-CD):

Segmenty střeva: Rektum, Sigmoidální a levý tračník, Příčný tračník, Pravý tračník, Ileum pro každý segment Bude vyhodnocena přítomnost: vředů, Ulcerovaný povrch, Postižený povrch, Přítomnost zúžení a počet postižených segmentů a celkové skóre se sečte , SES-CD bude poté vypočítáno následovně: CELKEM - 1,4 X (počet ovlivněných segmentů) = E-CDI

Kritéria pro zařazení

Dárce:

1. Podepsaný informovaný souhlas
2. V podstatě zdravý, bez hospitalizace v posledních 6 měsících, bez aktivního maligního onemocnění (s vyloučením bazocelulárního kožního nádoru, který byl léčen).
3. Žádná antibiotická léčba v posledních 6 měsících
4. Nejlépe partner pacienta nebo příbuzný odcházející ve stejném domě
5. Žádné horečnaté onemocnění za poslední měsíc
6. Normální laboratorní testy včetně: krevního obrazu, funkce jater a ledvin, negativního imunoglobulinu M (IgM proti hepatitidě A), negativní protilátky proti hepatitidě C, negativního HbsAg, negativního HIV, lidského T-lymfotropního viru (HTLV I/II), negativní laboratoře pro výzkum pohlavních chorob (VDRL).
7. Testy stolice: Negativní kultivace stolice, negativní toxiny C. difficile (A a B). Negativní mikroskopie parazitů. Fekální kalprotektin.

Trpěliví:

1. Podepsaný informovaný souhlas
2. Zánětlivé onemocnění střev diagnostikované nejméně před 3 měsíci
3. Selhání buď jednoho imunomodulátoru trvajícího alespoň 3 měsíce, nebo plná indukční léčba inhibitorem TNF, nebo nesnášenlivost některého z těchto léků.
4. Aktuálně aktivní onemocnění, částečné Mayo skóre ≥4 pro ulcerózní kolitidu (UC) nebo CDAI ≥200 pro Crohnovu chorobu (CD).
5. negativní HIV, HTLV I/II, negativní kultivace stolice, negativní C diff toxin, negativní cytomegalovirus (CMV)

Protokol léčby:

1. Dárce i příjemce podepíší informovaný souhlas
2. Dárce i příjemce provedou výše uvedené laboratorní testy, zkoušející ověří, že výsledky jsou negativní.
3. Příjemce bude připraven ke kolonoskopii 3 litry polyethylenglykolu podle rutinního protokolu.
4. Dárce přinese stolici tentýž den, alternativně bude použit preparát z „otevřeného biomu“.
5. 200 g stolice se smíchá se sterilním 200 ml chloridu sodného (NACL) 0,9% a poté se zfiltruje, aby se vyloučily velké částice.
6. Pacienti podstoupí kompletní kolonoskopii, preparát stolice bude infuzován kolonoskopem při vytahování nástroje.
7. Pokud do 7 dnů nedojde ke zlepšení, bude pacientovi nabídnuta možnost další FMT pomocí klystýru připraveného podobným způsobem.
8. Pacienti budou poučeni, aby drželi dietu s vysokým obsahem vlákniny,

Následovat:

Při první kolonoskopii:

Přesný popis délky postiženého segmentu + vizuální skóre Mayo pro UC a jednoduché endoskopické skóre - CD (SES -CD) pro Crohnovu chorobu.

2 biopsie z každého segmentu tlustého střeva: Rt tračník, příčný tračník, levý tračník, konečník.

Týdenní dílčí Mayo skóre nebo Harvey Bradshow Index (HBI) v prvním měsíci, poté jednou měsíčně po dobu 6 měsíců.

Po 6 měsících opakujte kolonoskopii + biopsie + vzorky stolice. Kolonoskopie nemusí být kompletní, ale musí zahrnovat segment, který byl zanícený při první kolonoskopii.

V době kolonoskopie krevní testy včetně kompletního krevního obrazu (CBC), funkce jater a ledvin, CRP, fekální kalprotektin.

Profily mikrobioty:

1. Od dárce i příjemce před FMT.
2. Od příjemce: jeden měsíc a 6 měsíců po FMT. Vzorky stolice budou okamžitě zmraženy na -20° a poté přeneseny do laboratoře k analýze mikroflóry.