Transplante Fecal para Doença Inflamatória Intestinal (FMT IBD)

Antecedentes: a microbiota intestinal tem um papel central na patogénese da doença, quer na forma de um papel "permissivo" quer como causa patogénica directa.

Colite por Clostridium difficile; A síndrome do intestino irritável (SII) e a DII têm sido associadas a um distúrbio no equilíbrio do microbioma intestinal. Mas o mecanismo causador ainda não é conhecido. (5-10) . Várias bactérias, incluindo lactobacillus acidophilus e bifidobacterium bifidus, estão sendo usadas empiricamente como tratamento para muitas doenças intestinais. A causa da doença inflamatória intestinal é desconhecida, mas há evidências de que a reação imune excessiva do sistema imunológico intestinal à microflora combinada com uma predisposição genética é responsável pela inflamação crônica.

O tratamento microbiano fecal (FMT) é um tratamento que utiliza a microbiota de um intestino saudável como uma preparação probiótica. As fezes de um indivíduo saudável são fluidificadas e inseridas no trato intestinal de um indivíduo doente, assumindo que a flora saudável irá colonizar e curar o intestino. Trabalhos anteriores mostraram sucesso no transplante fecal como tratamento para colite por Clostridium difficile. Também há relatos da eficácia desse tratamento para doenças inflamatórias intestinais, mas atualmente os números são pequenos. Uma revisão de Anderson et al descreve 17 estudos relatando tratamento de IBD por FMT. (12). Em 9 casos foi feito para tratar DII e em 8 casos para infecção intestinal em pacientes com DII. Ao todo, 41 casos foram relatados. Em alguns, o FMT foi inserido através de uma sonda nasogástrica diretamente no duodeno, em alguns por colonoscopia e em outros por um enema. Uma melhora clínica significativa foi relatada em 19/25 pacientes. 13/17 interromperam o tratamento para DII, 15/24 entraram em remissão clínica completa. Em todos os 15 pacientes tratados para infecção, o tratamento foi bem sucedido. Nenhum efeito adverso grave foi relatado, febre foi desenvolvida em 8 casos e em um caso houve exacerbação da colite após o tratamento.

Objetivo primário: Investigar se o uso de FMT trará melhora de pelo menos 2 pontos no escore mayo parcial em pacientes com colite ulcerosa, ou 70 pontos no CDAI de pacientes com colite de Crohn. Um mês após FMT.

A melhoria será definida como:

Para colite ulcerosa: uma diminuição de pelo menos 2 pontos na pontuação parcial de Mayo e uma diminuição de pelo menos 1 ponto na pontuação endoscópica de Mayo.

Para a doença de Crohn: Uma diminuição de pelo menos 70 pontos no índice de atividade da doença de Crohn (CDAI).

Materiais e métodos:

População do estudo: 40 pacientes com idade entre 18 e 80 anos, com diagnóstico histológico e endoscópico de colite ulcerativa ou colite de Crohn que não responderam às tiopurinas ou aos inibidores do fator de necrose tumoral (TNF).

A exacerbação será definida como pontuação parcial de maionese maior que 3, com PCR maior que 0,5 ou pontuação endoscópica de maio > 1 na colite ulcerativa e CDAI maior que 220 e proteína C reativa (PCR) maior que 0,5 na colite de Crohn.

As fezes serão doadas por escolha do paciente de um parente, de preferência um parceiro para minimizar a possível transferência de um agente infeccioso, alternativamente, as amostras serão solicitadas de "bioma aberto".

A atividade da doença endoscópica será definida da seguinte forma:

Pontuação endoscópica de Mayo:

• Doença normal ou inativa: 0
• Doença leve (eritema, padrão vascular diminuído, friabilidade leve): 1
• Doença moderada (eritema acentuado, padrão vascular ausente, friabilidade, erosões): 2
• Doença grave (sangramento espontâneo, ulceração): 3

Escore endoscópico simples Doença de Crohn (SES-CD):

Segmentos do intestino: Reto, Sigmóide e cólon esquerdo, cólon transverso, cólon direito, íleo para cada segmento, a presença de: úlceras, superfície ulcerada, superfície afetada, presença de estreitamento e número de segmentos afetados será avaliada e a pontuação total somada , A SES-CD será então calculada da seguinte forma: TOTAL - 1,4 X (número de segmentos afetados) = E-CDI

Critério de inclusão

Doador:

1. Consentimento informado assinado
2. Basicamente saudável, sem internação nos últimos 6 meses, sem doença maligna ativa (com exclusão de tumor basocelular tratado).
3. Nenhum tratamento antibiótico nos últimos 6 meses
4. De preferência um companheiro do paciente, ou um parente saindo na mesma casa
5. Sem doença febril no último mês
6. Exames laboratoriais normais, incluindo: hemograma, função hepática e renal, imunoglobulina M (IgM) negativa para hepatite A, anticorpo negativo para hepatite C, HbsAg negativo, HIV negativo, vírus linfotrópico T humano (HTLV I/II), laboratório negativo para pesquisa de doenças venéreas (VDRL).
7. Exames de fezes: Coprocultura negativa, toxinas de C. difficile negativas (A e B). Microscopia parasita negativa. Calprotectina fecal.

Paciente:

1. Consentimento informado assinado
2. Doença inflamatória intestinal diagnosticada há pelo menos 3 meses
3. Falha de um imunomodulador de pelo menos 3 meses de duração, ou tratamento de indução total com inibidor de TNF, ou intolerância a qualquer um desses medicamentos.
4. Doença atualmente ativa, pontuação parcial de Mayo ≥4 para colite ulcerativa (CU) ou CDAI ≥200 para doença de Crohn (DC).
5. HIV negativo, HTLV I/II, coprocultura negativa, toxina C dif negativa, citomegalovírus negativo (CMV)

Protocolo de tratamento:

1. Tanto o doador quanto o receptor assinarão o consentimento informado
2. Tanto o doador quanto o receptor farão os testes laboratoriais acima mencionados, o investigador verificará se os resultados são negativos.
3. O receptor será preparado para colonoscopia com 3 litros de polietilenoglicol conforme protocolo de rotina.
4. O doador trará fezes no mesmo dia, alternativamente, será utilizada preparação de "bioma aberto".
5. 200 gr de fezes serão misturados com 200ml de cloreto de sódio (NACL) 0,9% estéril e depois filtrados para excluir partículas grandes.
6. Os pacientes serão submetidos à colonoscopia completa, o preparo das fezes será infundido através do colonoscópio durante a retirada do instrumento.
7. Se não houver melhora em 7 dias, será oferecida ao paciente a opção de outro FMT usando enema preparado de maneira semelhante.
8. Os pacientes serão instruídos a manter uma dieta rica em fibras,

Seguir:

Na primeira colonoscopia:

Descrição exata do comprimento do segmento envolvido + escore visual de Mayo para CU e escore endoscópico simples - CD (SES -CD) para doença de Crohn.

2 biópsias de cada segmento colônico: cólon direito, cólon transverso, cólon esquerdo, reto.

Pontuação parcial semanal de Mayo ou Harvey Bradshow Index (HBI) no primeiro mês, depois uma vez por mês durante 6 meses.

Após 6 meses repetir colonoscopia + biópsias + amostras de fezes. A colonoscopia não precisa ser completa, mas deve incluir o segmento que estava inflamado na primeira colonoscopia.

No momento da colonoscopia, exames de sangue, incluindo hemograma completo (CBC), função hepática e renal, PCR, calprotectina fecal.

Perfis da microbiota:

1. Tanto do doador quanto do receptor antes do FMT.
2. Do destinatário: um mês e 6 meses após o FMT. As amostras de fezes serão congeladas imediatamente a -20° e depois transferidas para o laboratório para análise da microbiota.