Stuhltransplantation bei entzündlichen Darmerkrankungen (FMT IBD)

Hintergrund: Darmmikrobiota spielen eine zentrale Rolle in der Pathogenese von Krankheiten, entweder in Form einer „permissiven“ Rolle oder als direkte pathogene Ursache.

Clostridium difficile-Kolitis; Reizdarmsyndrom (IBS) und IBD werden alle mit einer Störung des Gleichgewichts des Darmmikrobioms in Verbindung gebracht. Der ursächliche Mechanismus ist jedoch noch nicht bekannt. (5-10) . Verschiedene Bakterien, darunter Lactobacillus acidophilus und Bifidobacterium bifidus, werden empirisch zur Behandlung vieler Darmerkrankungen eingesetzt. Die Ursache einer entzündlichen Darmerkrankung ist unbekannt, es gibt jedoch Hinweise darauf, dass eine übermäßige Immunreaktion des Darmimmunsystems auf die Mikroflora in Kombination mit einer genetischen Veranlagung für die chronische Entzündung verantwortlich ist.

Die fäkale mikrobielle Behandlung (FMT) ist eine Behandlung, bei der die Mikrobiota eines gesunden Darms als probiotisches Präparat genutzt wird. Der Kot eines gesunden Menschen wird verflüssigt und dieser in den Darmtrakt eines kranken Menschen eingeführt, wobei davon ausgegangen wird, dass die gesunde Flora den Darm besiedelt und heilt. Frühere Arbeiten hatten Erfolge bei der Stuhltransplantation zur Behandlung der Clostridium-difficile-Kolitis gezeigt. Es gibt auch Berichte über die Wirksamkeit dieser Behandlung bei entzündlichen Darmerkrankungen, aber derzeit sind die Zahlen gering. Eine Übersicht von Anderson et al. beschreibt 17 Studien, die über die Behandlung von IBD durch FMT berichten. (12). In 9 Fällen wurde es zur Behandlung von IBD und in 8 Fällen zur Behandlung von Darminfektionen bei IBD-Patienten durchgeführt. Insgesamt wurden 41 Fälle gemeldet. In einigen Fällen wurde der FMT über eine Magensonde direkt in den Zwölffingerdarm eingeführt, in einigen Fällen durch eine Koloskopie und in einigen Fällen durch einen Einlauf. Bei 19/25 Patienten wurde eine signifikante klinische Verbesserung berichtet. 13/17 brachen die IBD-Behandlung ab, 15/24 erreichten eine vollständige klinische Remission. Bei allen 15 wegen einer Infektion behandelten Patienten war die Behandlung erfolgreich. Es wurden keine schwerwiegenden Nebenwirkungen berichtet. In 8 Fällen kam es zu Fieber und in einem Fall kam es nach der Behandlung zu einer Verschlimmerung der Kolitis.

Hauptziel: Untersuchung, ob der Einsatz von FMT zu einer Verbesserung des partiellen Mayo-Scores um mindestens 2 Punkte bei Patienten mit Colitis ulcerosa oder um 70 Punkte beim CDAI von Patienten mit Morbus Crohn führt. Einen Monat nach FMT.

Verbesserung wird definiert als:

Bei Colitis ulcerosa: eine Abnahme des partiellen Mayo-Scores um mindestens 2 Punkte und eine Abnahme des endoskopischen Mayo-Scores um mindestens 1 Punkt.

Bei Morbus Crohn: Eine Abnahme des Morbus Crohn-Aktivitätsindex (CDAI) um mindestens 70 Punkte.

Materialen und Methoden:

Studienpopulation: 40 Patienten im Alter von 18 bis 80 Jahren mit histologischer und endoskopischer Diagnose von Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn, die weder auf Thiopurine noch auf TNF-Inhibitoren (Tumornekrosefaktor) ansprachen.

Eine Exazerbation wird als partieller Mayo-Score von mehr als 3 definiert, wobei entweder der CRP höher als 0,5 oder der endoskopische Mayo-Score >1 bei Colitis ulcerosa ist und der CDAI um 220 höher ist und das C-reaktive Protein (CRP) bei Morbus Crohn höher als 0,5 ist.

Der Stuhl wird nach Wahl des Patienten entweder von einem Verwandten, vorzugsweise einem Partner, gespendet, um eine mögliche Übertragung eines Infektionserregers zu minimieren. Alternativ werden Proben aus dem „offenen Biom“ bestellt.

Die endoskopische Krankheitsaktivität wird wie folgt definiert:

Endoskopischer Mayo-Score:

• Normale oder inaktive Erkrankung: 0
• Leichte Erkrankung (Erythem, vermindertes Gefäßmuster, leichte Bröckeligkeit): 1
• Mittelschwere Erkrankung (ausgeprägtes Erythem, fehlendes Gefäßmuster, Bröckeligkeit, Erosionen): 2
• Schwere Erkrankung (spontane Blutung, Geschwürbildung): 3

Einfacher endoskopischer Score Morbus Crohn (SES-CD):

Darmsegmente: Rektum, Sigma und linker Dickdarm, Querkolon, rechter Dickdarm, Ileum. Für jedes Segment wird das Vorhandensein von: Geschwüren, ulzerierter Oberfläche, betroffener Oberfläche, Vorhandensein einer Verengung und Anzahl der betroffenen Segmente bewertet und die Gesamtpunktzahl summiert , Die SES-CD wird dann wie folgt berechnet: TOTAL - 1,4 X (Anzahl der betroffenen Segmente) = E-CDI

Einschlusskriterien

Spender:

1. Unterzeichnete Einverständniserklärung
2. Grundsätzlich gesund, kein Krankenhausaufenthalt in den letzten 6 Monaten, keine aktive bösartige Erkrankung (mit Ausnahme des behandelten Basalzell-Hauttumors).
3. Keine Antibiotikabehandlung in den letzten 6 Monaten
4. Vorzugsweise ein Partner des Patienten oder ein im selben Haus lebender Verwandter
5. Keine fieberhafte Erkrankung im letzten Monat
6. Normale Labortests, einschließlich: Blutbild, Leber- und Nierenfunktion, negatives Hepatitis-A-Immunglobulin M (IgM), negativer Hepatitis-C-Antikörper, negatives HbsAg, negatives HIV, humanes T-lymphotropes Virus (HTLV I/II), negatives Forschungslabor für Geschlechtskrankheiten (VDRL).
7. Stuhltests: Negative Stuhlkultur, negative C. difficile-Toxine (A und B). Negative Parasitenmikroskopie. Fäkales Calprotectin.

Geduldig:

1. Unterzeichnete Einverständniserklärung
2. Vor mindestens 3 Monaten diagnostizierte entzündliche Darmerkrankung
3. Versagen eines mindestens dreimonatigen Immunmodulators oder einer vollständigen Induktionstherapie mit TNF-Hemmern oder Unverträglichkeit gegenüber einem dieser Medikamente.
4. Derzeit aktive Erkrankung, partieller Mayo-Score ≥4 für Colitis ulcerosa (UC) oder CDAI ≥200 für Morbus Crohn (CD).
5. negatives HIV, HTLV I/II, negative Stuhlkultur, negatives C-Diff-Toxin, negatives Cytomegalievirus (CMV)

Behandlungsprotokoll:

1. Sowohl Spender als auch Empfänger unterzeichnen eine Einverständniserklärung
2. Sowohl Spender als auch Empfänger führen die oben genannten Labortests durch. Der Prüfer überprüft, ob die Ergebnisse negativ sind.
3. Der Empfänger wird gemäß dem Routineprotokoll mit 3 Litern Polyethylenglykol auf die Koloskopie vorbereitet.
4. Der Spender bringt am selben Tag Stuhl mit, alternativ wird ein Präparat aus „offenem Biom“ verwendet.
5. 200 g Stuhl werden mit 200 ml sterilem Natriumchlorid (NACL) 0,9 % gemischt und dann gefiltert, um große Partikel auszuschließen.
6. Die Patienten werden einer vollständigen Koloskopie unterzogen. Das Stuhlpräparat wird beim Herausziehen des Instruments durch das Koloskop infundiert.
7. Wenn innerhalb von 7 Tagen keine Besserung eintritt, wird dem Patienten die Möglichkeit einer weiteren FMT mit einem auf ähnliche Weise vorbereiteten Einlauf angeboten.
8. Die Patienten werden angewiesen, eine ballaststoffreiche Ernährung einzuhalten.

Nachverfolgen:

Bei der ersten Koloskopie:

Genaue Beschreibung der Länge des betroffenen Segments + visueller Mayo-Score für UC und einfacher endoskopischer Score – CD (SES-CD) für Morbus Crohn.

2 Biopsien aus jedem Dickdarmsegment: RT-Kolon, transversaler Dickdarm, linker Dickdarm, Rektum.

Wöchentlicher partieller Mayo-Score oder Harvey Bradshow Index (HBI) im ersten Monat, dann einmal im Monat für 6 Monate.

Nach 6 Monaten erneute Koloskopie + Biopsien + Stuhlproben. Die Koloskopie muss nicht vollständig sein, sondern muss den Abschnitt umfassen, der bei der ersten Koloskopie entzündet war.

Zum Zeitpunkt der Koloskopie wurden Blutuntersuchungen durchgeführt, darunter großes Blutbild (CBC), Leber- und Nierenfunktion, CRP und fäkales Calprotectin.

Mikrobiota-Profile:

1. Sowohl vom Spender als auch vom Empfänger vor FMT.
2. Vom Empfänger: einen Monat und 6 Monate nach FMT. Stuhlproben werden sofort bei -20° eingefroren und dann zur Mikrobiota-Analyse ins Labor überführt.