Transplantacja kału w nieswoistym zapaleniu jelit (FMT IBD)

Tło: mikroflora jelitowa odgrywa centralną rolę w patogenezie choroby, albo w formie „przyzwalającej” roli, albo jako bezpośrednia przyczyna patogenna.

Clostridium difficile zapalenie jelita grubego; Zespół jelita drażliwego (IBS) i IBD zostały połączone z zaburzeniem równowagi mikrobiomu jelitowego. Ale mechanizm przyczynowy nie jest jeszcze znany. (5-10) . Różne bakterie, w tym Lactobacillus acidophilus i bifidobacterium bifidus, są empirycznie stosowane w leczeniu wielu dolegliwości jelitowych. Przyczyna nieswoistych zapaleń jelit jest nieznana, ale zbiera się dowody na to, że za przewlekły stan zapalny odpowiada nadmierna reakcja immunologiczna układu odpornościowego jelit na mikroflorę w połączeniu z predyspozycją genetyczną.

Leczenie mikrobiologiczne kału (FMT) to leczenie wykorzystujące mikroflorę zdrowego jelita jako preparat probiotyczny. Kał zdrowego osobnika jest upłynniany i wprowadzany do przewodu pokarmowego chorego, zakładając, że zdrowa flora skolonizuje i wyleczy jelito. Poprzednie prace wykazały sukces w transplantacji kału jako leczeniu zapalenia jelita grubego wywołanego przez Clostridium difficile. Istnieją również doniesienia o skuteczności tego leczenia w nieswoistych zapaleniach jelit, ale obecnie liczba ta jest niewielka. Przegląd przeprowadzony przez Andersona i wsp. opisuje 17 badań opisujących leczenie IBD za pomocą FMT. (12). W 9 przypadkach wykonano to w celu leczenia NZJ, aw 8 przypadkach infekcji jelitowej u pacjentów z NZJ. Ogółem zgłoszono 41 przypadków. W niektórych FMT wprowadzano przez sondę nosowo-żołądkową bezpośrednio do dwunastnicy, w niektórych kolonoskopowo, au niektórych przez lewatywę. Znaczącą poprawę kliniczną odnotowano u 19/25 pacjentów. 13/17 przerwało leczenie NZJ, 15/24 uzyskało pełną remisję kliniczną. U wszystkich 15 pacjentów leczonych z powodu infekcji leczenie zakończyło się sukcesem. Nie odnotowano ciężkich działań niepożądanych, gorączka wystąpiła w 8 przypadkach, aw jednym przypadku doszło do zaostrzenia zapalenia jelita grubego po leczeniu.

Cel nadrzędny: Zbadanie, czy zastosowanie FMT przyniesie poprawę o co najmniej 2 punkty w punktacji częściowej mayo u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub o 70 punktów w skali CDAI u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Miesiąc po FMT.

Poprawa będzie definiowana jako:

W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego: spadek o co najmniej 2 punkty w częściowej skali Mayo i spadek o co najmniej 1 punkt w endoskopowej skali Mayo.

W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna: spadek o co najmniej 70 punktów wskaźnika aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna (CDAI).

Materiały i metody:

Populacja badana: 40 pacjentów w wieku 18-80 lat, z rozpoznaniem histologicznym i endoskopowym wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub zapalenia jelita grubego Crohna, którzy nie reagowali ani na tiopuryny, ani na inhibitory czynnika martwicy nowotworów (TNF).

Zaostrzenie będzie definiowane jako częściowy wynik Mayo wyższy niż 3, z CRP wyższym niż 0,5 lub endoskopowym wynikiem Mayo >1 we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i CDAI wyższym niż 220 i białkiem C-reaktywnym (CRP) wyższym niż 0,5 w zapaleniu jelita grubego Crohna.

Kał zostanie pobrany przez pacjenta od krewnego, najlepiej od partnera, aby zminimalizować możliwość przeniesienia czynnika zakaźnego, alternatywnie próbki zostaną zamówione z „otwartego biomu”.

Aktywność choroby endoskopowej zostanie zdefiniowana w następujący sposób:

Endoskopowa ocena Mayo:

• Normalna lub nieaktywna choroba: 0
• Łagodna choroba (rumień, zmniejszony układ naczyniowy, łagodna kruchość): 1
• Umiarkowana choroba (wyraźny rumień, brak układu naczyniowego, kruchość, nadżerki): 2
• Ciężka choroba (samoistne krwawienie, owrzodzenie): 3

Prosta ocena endoskopowa Choroba Leśniowskiego-Crohna (SES-CD):

Segmenty jelita: odbytnica, esica i okrężnica lewa, okrężnica poprzeczna, okrężnica prawa, jelito kręte dla każdego segmentu Obecność: wrzodów, owrzodzenia powierzchni, powierzchni zmienionej chorobowo, obecności zwężenia oraz liczby dotkniętych segmentów zostanie oceniona i zsumowana zostanie całkowita punktacja , SES-CD zostanie wtedy obliczony w następujący sposób: TOTAL - 1,4 X (liczba segmentów, których to dotyczy) = E-CDI

Kryteria przyjęcia

Dawca:

1. Podpisana świadoma zgoda
2. Zasadniczo zdrowy, brak hospitalizacji w ciągu ostatnich 6 miesięcy, brak czynnej choroby nowotworowej (z wyjątkiem leczonego guza podstawnokomórkowego skóry).
3. Brak antybiotykoterapii w ciągu ostatnich 6 miesięcy
4. Najlepiej partner pacjenta lub krewny wyjeżdżający z tego samego domu
5. Brak choroby przebiegającej z gorączką w ciągu ostatniego miesiąca
6. Normalne badania laboratoryjne, w tym: morfologia krwi, czynność wątroby i nerek, ujemna immunoglobulina M (IgM) przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, ujemna obecność przeciwciał przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu C, ujemna HbsAg, ujemna HIV, ludzki wirus T-limfotropowy (HTLV I/II), ujemne laboratorium badawcze chorób wenerycznych (VDRL).
7. Testy kału: Negatywny posiew kału, ujemny toksyczność C. difficile (A i B). Mikroskopia pasożytów ujemnych. Kalprotektyna w kale.

Pacjent:

1. Podpisana świadoma zgoda
2. Nieswoiste zapalenie jelit rozpoznane co najmniej 3 miesiące temu
3. Niepowodzenie jednego immunomodulatora trwającego co najmniej 3 miesiące lub pełnego leczenia indukcyjnego inhibitorem TNF lub nietolerancja któregokolwiek z tych leków.
4. Obecnie aktywna choroba, częściowa ocena Mayo ≥4 dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (UC) lub CDAI ≥200 dla choroby Leśniowskiego-Crohna (CD).
5. ujemny HIV, HTLV I/II, ujemny posiew kału, ujemny toksyna C diff, ujemny cytomegalowirus (CMV)

Protokół leczenia:

1. Zarówno dawca, jak i biorca podpisują świadomą zgodę
2. Zarówno dawca, jak i biorca wykonają wyżej wymienione badania laboratoryjne, badacz zweryfikuje, czy wyniki są ujemne.
3. Biorca zostanie przygotowany do kolonoskopii za pomocą 3 litrów glikolu polietylenowego zgodnie z rutynowym protokołem.
4. Dawca przyniesie kał tego samego dnia, ewentualnie zostanie użyty preparat z „otwartego biomu”.
5. 200 g stolca zostanie zmieszane ze sterylnym 200 ml chlorku sodu (NACL) 0,9%, a następnie przefiltrowane w celu wykluczenia dużych cząstek.
6. Pacjenci zostaną poddani pełnej kolonoskopii, preparat stolca będzie podawany przez kolonoskop podczas wyjmowania instrumentu.
7. Jeśli w ciągu 7 dni nie nastąpi poprawa, pacjentowi zostanie zaproponowana opcja kolejnego FMT z użyciem lewatywy przygotowanej w podobny sposób.
8. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby utrzymać dietę bogatą w błonnik,

Podejmować właściwe kroki:

Podczas pierwszej kolonoskopii:

Dokładny opis długości zajętego odcinka + punktacja wizualna Mayo dla UC i prosta ocena endoskopowa - CD (SES -CD) dla choroby Leśniowskiego-Crohna.

2 biopsje z każdego segmentu okrężnicy: okrężnica Rt, okrężnica poprzeczna, okrężnica lewa, odbytnica.

Tygodniowy częściowy wynik Mayo lub Harvey Bradshow Index (HBI) w pierwszym miesiącu, następnie raz w miesiącu przez 6 miesięcy.

Po 6 miesiącach powtórna kolonoskopia + biopsje + próbki kału. Kolonoskopia nie musi być kompletna, ale musi obejmować odcinek, który uległ zapaleniu podczas pierwszej kolonoskopii.

W czasie kolonoskopii badania krwi obejmujące pełną morfologię krwi (CBC), czynność wątroby i nerek, CRP, kalprotektynę w kale.

Profile mikrobiomu:

1. Zarówno od dawcy, jak i biorcy przed FMT.
2. Od odbiorcy: jeden miesiąc i 6 miesięcy po FMT. Próbki kału zostaną natychmiast zamrożone w temperaturze -20°C, a następnie przeniesione do laboratorium w celu analizy mikroflory.