Trapianto fecale per malattie infiammatorie intestinali (FMT IBD)

Contesto: il microbiota intestinale ha un ruolo centrale nella patogenesi della malattia, sia in forma di ruolo "permissivo" che come causa patogena diretta.

Colite da Clostridium difficile; la sindrome dell'intestino irritabile (IBS) e l'IBD sono state tutte collegate a un disturbo nell'equilibrio del microbioma intestinale. Ma il meccanismo causale non è ancora noto. (5-10) . Vari batteri tra cui il lactobacillus acidophilus e il bifidobacterium bifidus vengono usati empiricamente come trattamento per molti disturbi intestinali. La causa della malattia infiammatoria intestinale è sconosciuta, ma si stanno raccogliendo prove che l'eccessiva reazione immunitaria del sistema immunitario intestinale alla microflora combinata con una predisposizione genetica sia responsabile dell'infiammazione cronica.

Il trattamento microbico fecale (FMT) è un trattamento che utilizza il microbiota di un intestino sano come preparazione probiotica. Le feci di un individuo sano vengono fluidificate e inserite nel tratto intestinale di un individuo malato, supponendo che la flora sana colonizzerà e curerà l'intestino. Il lavoro precedente aveva dimostrato il successo nel trapianto fecale come trattamento per la colite da Clostridium difficile. Ci sono anche segnalazioni sull'efficacia di questo trattamento per la malattia infiammatoria intestinale, ma attualmente i numeri sono piccoli. Una revisione di Anderson et al descrive 17 studi che riportano il trattamento dell'IBD mediante FMT. (12). In 9 casi è stato fatto per trattare IBD e in 8 casi per infezione intestinale in pazienti con IBD. Complessivamente sono stati segnalati 41 casi, in alcuni l'FMT è stato inserito attraverso un sondino nasogastrico direttamente nel duodeno, in alcuni tramite colonscopia e in altri tramite un clistere. Un significativo miglioramento clinico è stato riportato in 19/25 pazienti. 13/17 hanno interrotto il trattamento IBD, 15/24 sono entrati in remissione clinica completa. In tutti i 15 pazienti trattati per infezione il trattamento ha avuto successo. Non sono stati segnalati effetti avversi gravi, la febbre è stata sviluppata in 8 casi e in un caso si è verificata un'esacerbazione della colite dopo il trattamento.

Obiettivo primario: indagare se l'uso di FMT porterà un miglioramento di almeno 2 punti nel punteggio mayo parziale nei pazienti con colite ulcerosa, o 70 punti nel CDAI dei pazienti con colite di Crohn. Un mese dopo FMT.

Il miglioramento sarà definito come:

Per la colite ulcerosa: una diminuzione di almeno 2 punti nel punteggio Mayo parziale e una diminuzione di almeno 1 punto nel punteggio Mayo endoscopico.

Per la malattia di Crohn: una diminuzione di almeno 70 punti nell'indice di attività della malattia di Crohn (CDAI).

Materiali e metodi:

Popolazione in studio: 40 pazienti di età compresa tra 18 e 80 anni, con diagnosi istologica ed endoscopica di colite ulcerosa o colite di Crohn che non hanno risposto né alle tiopurine né agli inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF).

L'esacerbazione sarà definita come punteggio mayo parziale superiore a 3, con CRP superiore a 0,5 o punteggio mayo endoscopico> 1 nella colite ulcerosa e CDAI superiore a 220 e proteina C reattiva (CRP) superiore a 0,5 nella colite di Crohn.

Le feci saranno donate a scelta del paziente da un parente, preferibilmente un partner per ridurre al minimo il possibile trasferimento di un agente infettivo, in alternativa i campioni saranno ordinati da "open biom".

L'attività della malattia endoscopica sarà definita come segue:

Punteggio Mayo endoscopico:

• Malattia normale o inattiva: 0
• Malattia lieve (eritema, ridotto pattern vascolare, lieve friabilità): 1
• Malattia moderata (eritema marcato, quadro vascolare assente, friabilità, erosioni): 2
• Malattia grave (sanguinamento spontaneo, ulcerazione): 3

Punteggio endoscopico semplice Morbo di Crohn (SES-CD):

Segmenti di intestino: Retto,Sigmoideo e colon sinistro, Colon trasverso,Colon destro, Ileo per ogni segmento verrà valutata la Presenza di: ulcere,Superficie ulcerata, Superficie interessata, Presenza di restringimento e numero di segmenti interessati e sommato il punteggio totale , Il SES-CD sarà quindi calcolato come segue: TOTAL - 1.4 X (numero di segmenti interessati) = E-CDI

Criterio di inclusione

Donatore:

1. Consenso informato firmato
2. Sostanzialmente sano, nessun ricovero ospedaliero negli ultimi 6 mesi, nessuna malattia maligna attiva (ad esclusione del tumore cutaneo basocellulare trattato).
3. Nessun trattamento antibiotico negli ultimi 6 mesi
4. Preferibilmente un partner del paziente, o un parente che vive nella stessa casa
5. Nessuna malattia febbrile nell'ultimo mese
6. Test di laboratorio normali inclusi: emocromo, funzionalità epatica e renale, immunoglobulina M (IgM) negativa per l'epatite A, anticorpi negativi per l'epatite C, HbsAg negativo, HIV negativo, virus T-linfotropico umano (HTLV I/II), laboratorio di ricerca sulle malattie veneree negativo (VDRL).
7. Test delle feci: coltura delle feci negativa, tossine di C. difficile negative (A e B). Microscopia negativa del parassita. Calprotectina fecale.

Paziente:

1. Consenso informato firmato
2. Malattia infiammatoria intestinale diagnosticata almeno 3 mesi fa
3. Fallimento di un immunomodulatore della durata di almeno 3 mesi o trattamento di induzione completa con inibitore del TNF o intolleranza a uno di questi farmaci.
4. Malattia attualmente attiva, punteggio Mayo parziale ≥4 per la colite ulcerosa (CU) o CDAI ≥200 per la malattia di Crohn (CD).
5. HIV negativo, HTLV I/II, coltura fecale negativa, tossina C diff negativa, citomegalovirus negativo (CMV)

Protocollo di trattamento:

1. Sia il donatore che il ricevente firmeranno il consenso informato
2. Sia il donatore che il ricevente eseguiranno i suddetti test di laboratorio, lo sperimentatore verificherà che i risultati siano negativi.
3. Il destinatario sarà preparato per la colonscopia con 3 litri di polietilenglicole secondo il protocollo di routine.
4. Il donatore porterà le feci lo stesso giorno, in alternativa verrà utilizzata la preparazione da "open biom".
5. 200 gr di feci saranno miscelati con 200 ml sterili di cloruro di sodio (NACL) 0,9% e quindi filtrati per escludere particelle di grandi dimensioni.
6. I pazienti saranno sottoposti a colonscopia completa, la preparazione delle feci verrà infusa attraverso il colonscopio durante il ritiro dello strumento.
7. Se nessun miglioramento entro 7 giorni, al paziente verrà offerta la possibilità di un altro FMT utilizzando clistere preparato in modo simile.
8. I pazienti saranno istruiti a mantenere una dieta ricca di fibre,

Seguito:

Alla prima colonscopia:

Descrizione esatta della lunghezza del segmento interessato + punteggio visivo Mayo per CU e punteggio endoscopico semplice - CD (SES -CD) per la malattia di Crohn.

2 biopsie da ciascun segmento del colon: colon destro, colon trasverso, colon sinistro, retto.

Punteggio Mayo parziale settimanale o indice Harvey Bradshow (HBI ) nel primo mese, poi una volta al mese per 6 mesi.

Dopo 6 mesi ripetere colonscopia + biopsie + campioni di feci. La colonscopia non deve essere completa ma deve includere il segmento che è stato infiammato nella prima colonscopia.

Al momento della colonscopia esami del sangue tra cui emocromo completo (CBC), funzionalità epatica e renale, PCR, calprotectina fecale.

Profili del microbiota:

1. Sia dal donatore che dal ricevente prima dell'FMT.
2. Dal destinatario: un mese e 6 mesi dopo FMT. I campioni di feci saranno congelati immediatamente a -20° e poi trasferiti al laboratorio per l'analisi del microbiota.