Zvýšená trabekulace levé komory vyvolaná tréninkem (MARATHON)

Pozadí nekompaktní kardiomyopatie levé komory Nekompaktní kardiomyopatie levé komory (LVNC) je porucha myokardu definovaná zvýšenou trabekulací levé komory (LV) a intertrabekulárními recesy komunikujícími s dutinou LK. Tento stav je spojen s progresivním srdečním selháním, systémovým tromboembolismem a predilekcí k fatální komorové arytmii a náhlé srdeční smrti. Velká část postižených jedinců však může být asymptomatická. Jedna kohortová studie prokázala, že 28 % zjištěných případů LVNC bylo asymptomatických, přičemž většina byla identifikována prostřednictvím rodinného screeningu. Je třeba zdůraznit, že v současné době neexistuje žádný diagnostický nástroj, ani genetický, ani zobrazovací, který by dokázal kategoricky identifikovat jedince, zda má nebo nemá LVNC. Tento nedostatek „zlatého standardu“ ztěžuje popis zvýšené trabekulace levé komory, což vytváří tendenci nevhodně používat diagnostické označení LVNC.

Tradiční představa byla, že LVNC je výsledkem zastavení normální trabekulární regrese a zhutnění myokardu, ke kterému dochází během embryologického vývoje. Tento koncept je však zpochybňován hlášenými případy „získaných“ LVNC, kde sériové echokardiogramy prokázaly přechod od normálního endokardiálního vzhledu k hypertrabekulovanému fenotypu LVNC. Zda se jedná o opožděnou prezentaci geneticky heterogenní kardiomyopatie nebo o morfologický epifenomén sdílený mnoha fenotypicky odlišnými kardiomyopatiemi, zůstává neznámé. Tato nerozhodnost je ilustrována mezinárodním nesouladem, přičemž American Heart Association klasifikuje LVNC jako genetickou kardiomyopatii a Evropská kardiologická společnost a Světová zdravotnická organizace zastávají názor, že LVNC zůstává „neklasifikovanou kardiomyopatií“.

Při absenci vrozené srdeční choroby se LVNC považovalo za extrémně vzácný stav s prevalencí mezi 0,05 % a 0,24 %. Technický pokrok v echokardiografii, převážně zobrazování pomocí druhé harmonické, vedl ke zlepšení vizualizace vrcholu LK a laterální stěny, což v posledních 20 letech dramaticky zvýšilo frekvenci detekce.

Omezení současných diagnostických kritérií V současné době existují různá diagnostická kritéria zcela založená na morfologických nálezech při echokardiografii nebo magnetické rezonanci (MRI). Všechna tato kritéria mají omezení v tom, že jsou generována z malých kohort pacientů, mají značnou variabilitu mezi pozorovateli a špatnou korelaci mezi nimi. To možná není překvapivé, protože všechny měří různé parametry v různých rovinách echa a během různých fází srdečního cyklu.

Ve studii Kohli et al mělo 24 % pacientů se srdečním selháním alespoň jedno ze tří diagnostických echokardiografických kritérií pro LVNC (Chin 19 %, Jenni 15 %, Stollberger 13 %), stejně jako 8 % zdravých kontrol, většina kteří byli černošského etnika. Pouze 7 % splnilo všechna tři kritéria, což ukazuje na relativně špatnou shodu mezi těmito kritérii. Tyto studie zdůrazňují obavu, že echokardiografická kritéria jsou příliš citlivá a postrádají specifitu, zejména u jedinců černé pleti, což vede k nadměrné diagnóze LVNC.

Zatímco MRI má oproti echokardiografii výhody v charakterizaci tkáně, lepší poměr kontrastu k šumu a signálu k šumu a větší schopnost vizualizace srdečního apexu, kritéria CMR pro identifikaci LVNC trpí stejnými omezeními jako pro echokardiografii. Při použití kritérií CMR od Petersen et al, nedávná populační prospektivní multietnická kohortová studie identifikovala 25,7 % nízkorizikové „zdravé“ populace splňující kritéria pro LVNC.

V současné době aplikace diagnostických kritérií založených na zobrazování na populaci s nízkým rizikem vytváří značné břemeno úzkosti, potenciální ztráty příležitostí/výdělků, zbytečných vyšetřování a klinického sledování as nimi souvisejícími náklady pro státní zdravotní službu. V této oblasti existuje značná potřeba vyhodnotit, jaká kritéria zobrazování srdce přispívají k diagnóze LVNC. Někteří skutečně navrhují integraci klinických kritérií včetně maligních arytmií, tromboembolických příhod, neuromuskulárních poruch a rodinné anamnézy LVNC do diagnostického algoritmu, i když v současnosti žádný neexistuje.

Vliv etnického původu na srdeční remodelaci a pilotní data Rasové rozdíly v srdeční remodelaci byly již dříve popsány s ohledem na srdeční hypertrofii. U sportovců dochází k fyziologickému nárůstu tloušťky stěny LK a velikosti dutiny v adaptivní reakci na vysoké srdeční předpětí a následné zatížení. Tato reakce je u černých sportovců přehnaná. Pro účely této studie bude černošské etnikum definováno jako osoba afrického nebo afro-karibského původu. Ve studii porovnávající vysoce trénované mužské atlety vykazovalo 18 % černých atletů hypertrofii levé komory (LVH), definovanou jako tloušťka stěny LK > 12 mm, ve srovnání s pouhými 4 % bílých atletů (p

Skupina výzkumníků ukázala, že sportovci také vykazují vyšší prevalenci zvýšené trabekulace LK ve srovnání s kontrolami (18,3 % vs 7,0 %; p < 0,0001), přičemž 8,1 % sportovců splňuje konvenční echokardiografická kritéria pro LVNC. Stejně jako u LVH se tento rozdíl v hypertrabekulaci LK zdá být přehnaný u černých sportovců ve srovnání s bílými sportovci (28,8 % vs. 16,3 %; p = 0,002).

Skupina výzkumníků také zkoumala přítomnost zvýšené trabekulace LK v populaci pacientů se srpkovitou anémií. Chronická anémie srpkovité anémie je spojena se zvýšeným předpětím LK a vysokým srdečním výdejem. Výzkumníci zjistili zvýšenou trabekulaci LK u 28 % pacientů se srpkovitou anémií ve srovnání s 12 % asymptomatických zdravých černých kontrol. 8 % pacientů se srpkovitou anémií splnilo Chin i Jenni kritéria pro LVNC.

Tyto studie mají omezení ve svém průřezovém uspořádání, a proto nebylo možné stanovit vztah časové kauzality mezi zvýšeným srdečním předtížením a rozvojem zvýšených trabekulací LK.

To vedlo výzkumnou skupinu k provedení longitudinální kohortové studie využívající těhotenství jako model zvyšujícího se srdečního preloadu a pozorování účinků na trabekulaci LK. Během těhotenství, ve 28.–36. týdnu gestace, bylo zvýšení trabekulace LK pozorováno u 25,4 %, přičemž na začátku byl prokázán normální myokard. Kromě toho 7,8 % žen splnilo kritéria Chin a Jenni pro LVNC. Kromě toho se zdálo, že černé ženy vykazují vyšší prevalenci zvýšené trabekulace LK ve srovnání s bílými ženami (46 % vs. 13 %; p = 0,0003).

Touto navrhovanou studií se výzkumníci snaží být první, kdo prokáže, že hypertrabekulace LK může být indukována atletickým tréninkem u jedinců se strukturálně normálním srdcem a že se po ukončení tréninku vrátí na výchozí hodnotu. Ačkoli vzorkovaná populace bude zdravou kohortou, důsledky zjištění výzkumníků by rezonovaly v celé komunitě pro zobrazování srdce a zásadně změnily pohled na klinickou detekci zvýšené trabekulace levé komory. Výzkumníci chtějí jít dále než dříve a porovnat echokardiografická a CMR měření trabekulace levé komory a zjistit, zda existuje pozitivní korelace mezi zlepšením kardiopulmonální výkonnosti a rozsahem de novo hypertrabekulace LK. Projekt rovněž umožní posouzení vlivu pohlaví na rozvoj trabekulace LK.

Pokud by se hypotéza vyšetřovatelů ukázala jako správná, mohlo by se tím potenciálně vyhnout nevhodnému diagnostickému označení, zbytečné úzkosti, vyšetřování, léčbě, sledování a rodinnému screeningu. Tato studie může silně zdůraznit potřebu robustnějších diagnostických kritérií pro diagnostiku LVNC.