Aumento della trabecolazione ventricolare sinistra indotta dall'allenamento (MARATHON)

Background della cardiomiopatia non compattazione del ventricolo sinistro La cardiomiopatia non compattazione del ventricolo sinistro (LVNC) è una malattia del miocardio definita dall'aumento della trabecolazione del ventricolo sinistro (LV) e dai recessi intertrabecolari che comunicano con la cavità del ventricolo sinistro. La condizione è associata a insufficienza cardiaca progressiva, tromboembolia sistemica e predilezione per aritmia ventricolare fatale e morte cardiaca improvvisa. Tuttavia, un'ampia percentuale di individui affetti può essere asintomatica. Uno studio di coorte ha dimostrato che il 28% dei casi rilevati di LVNC era asintomatico, con la maggior parte identificata attraverso lo screening familiare. Va sottolineato che attualmente non esiste uno strumento diagnostico, né genetico né di imaging, che possa identificare categoricamente un individuo come affetto o meno da LVNC. Questa mancanza di un "gold standard" rende difficile la descrizione dell'aumento della trabecolazione ventricolare sinistra, creando una tendenza ad applicare un'etichetta diagnostica di LVNC in modo inappropriato.

Il pensiero tradizionale è stato che LVNC derivi dall'arresto della normale regressione trabecolare e della compattazione miocardica che si verifica durante lo sviluppo embriologico. Tuttavia, questo concetto è messo in discussione dai casi segnalati di LVNC "acquisito", in cui gli ecocardiogrammi seriali hanno dimostrato una transizione da un normale aspetto endocardico a un fenotipo LVNC ipertrabecolato. Non è noto se si tratti di una presentazione ritardata di una cardiomiopatia geneticamente eterogenea o di un epifenomeno morfologico condiviso da molte cardiomiopatie fenotipicamente distinte. Questa irresolutezza è esemplificata dalla discordanza internazionale, con l'American Heart Association che classifica la LVNC come cardiomiopatia genetica e la Società europea di cardiologia e l'Organizzazione mondiale della sanità che ritengono che la LVNC rimanga una "cardiomiopatia non classificata".

In assenza di cardiopatie congenite, si pensava che la LVNC fosse una condizione estremamente rara con una prevalenza compresa tra lo 0,05% e lo 0,24%. I progressi tecnici nell'ecocardiografia, in gran parte l'imaging di seconda armonica, hanno portato a un miglioramento della visualizzazione dell'apice del ventricolo sinistro e della parete laterale, che ha notevolmente aumentato la frequenza di rilevamento negli ultimi 20 anni.

Limitazioni negli attuali criteri diagnostici Attualmente esistono diversi criteri diagnostici interamente basati su risultati morfologici all'ecocardiografia o alla risonanza magnetica (MRI). Tutti questi criteri hanno dei limiti in quanto sono generati da piccole coorti di pazienti, hanno una sostanziale variabilità inter-osservatore e una scarsa correlazione tra di loro. Questo forse non è sorprendente in quanto misurano tutti parametri diversi in diversi piani di eco e durante diverse fasi del ciclo cardiaco.

In uno studio di Kohli et al, il 24% dei pazienti con scompenso cardiaco presentava almeno uno dei tre criteri diagnostici ecocardiografici per LVNC (Chin 19%, Jenni 15%, Stollberger 13%), così come l'8% dei controlli sani, la maggior parte dei che erano di etnia nera. Solo il 7% soddisfaceva tutti e tre i criteri, indicando la relativamente scarsa concordanza tra questi criteri. Questi studi evidenziano la preoccupazione che i criteri ecocardiografici siano troppo sensibili e privi di specificità, in particolare negli individui di colore, con conseguente sovradiagnosi di LVNC.

Mentre la risonanza magnetica presenta vantaggi rispetto all'ecocardiografia nella caratterizzazione dei tessuti, un rapporto contrasto-rumore e segnale-rumore superiore e una maggiore capacità di visualizzare l'apice cardiaco, i criteri CMR per l'identificazione di LVNC presentano le stesse limitazioni dell'ecocardiografia. Quando si applicano i criteri CMR di Petersen et al, un recente studio prospettico di coorte multietnico basato sulla popolazione ha identificato il 25,7% di una popolazione "sana" a basso rischio che soddisfa i criteri per LVNC.

Attualmente, l'applicazione di criteri diagnostici basati sull'imaging a popolazioni a basso rischio crea un notevole onere di ansia, potenziale perdita di opportunità/guadagni, indagini non necessarie e follow-up clinico, con i relativi costi per il Servizio Sanitario Nazionale. Vi è una notevole necessità in quest'area di valutare quali criteri di imaging cardiaco contribuiscono alla diagnosi di LVNC. In effetti, alcuni propongono l'integrazione di criteri clinici tra cui aritmie maligne, eventi tromboembolici, disturbi neuromuscolari e storia familiare di LVNC in un algoritmo diagnostico, sebbene attualmente non ne esista nessuno.

Influenza dell'etnia nel rimodellamento cardiaco e dati pilota Le differenze razziali nel rimodellamento cardiaco sono state precedentemente descritte rispetto all'ipertrofia cardiaca. Gli atleti sviluppano aumenti fisiologici dello spessore della parete del ventricolo sinistro e delle dimensioni della cavità in una risposta adattativa all'elevato precarico e postcarico cardiaco. Questa risposta è esagerata negli atleti neri. Ai fini di questo studio, l'etnia nera sarà definita come una persona di origine africana o afro-caraibica. In uno studio che ha confrontato atleti di sesso maschile altamente allenati, il 18% degli atleti neri ha mostrato ipertrofia ventricolare sinistra (LVH), definita come uno spessore della parete del ventricolo sinistro >12 mm, rispetto a solo il 4% degli atleti bianchi (p

Il gruppo dei ricercatori ha dimostrato che gli atleti mostrano anche una maggiore prevalenza di aumento della trabecolazione LV rispetto ai controlli (18,3% vs 7,0%; p <0,0001) con l'8,1% degli atleti che soddisfano i criteri ecocardiografici convenzionali per LVNC. Come con LVH, questa differenza nell'ipertrabecolazione del ventricolo sinistro sembra essere esagerata negli atleti neri rispetto agli atleti bianchi (28,8% vs 16,3%; p = 0,002).

Il gruppo dei ricercatori ha anche studiato la presenza di un aumento della trabecolazione LV in una popolazione di pazienti affetti da anemia falciforme. L'anemia cronica da anemia falciforme è associata a un aumento del precarico ventricolare sinistro ea un'elevata gittata cardiaca. I ricercatori hanno riscontrato un aumento della trabecolazione LV nel 28% dei pazienti con anemia falciforme rispetto al 12% dei controlli neri sani asintomatici. L'8% dei pazienti con anemia falciforme soddisfaceva i criteri Chin e Jenni per LVNC.

Questi studi presentano limitazioni nel loro disegno trasversale e pertanto non è stato possibile stabilire una relazione di causalità temporale tra l'aumento del precarico cardiaco e lo sviluppo di un aumento delle trabecolazioni del ventricolo sinistro.

Ciò ha portato il gruppo dei ricercatori a condurre uno studio di coorte longitudinale utilizzando la gravidanza come modello di aumento del precarico cardiaco e osservando gli effetti sulla trabecolazione ventricolare sinistra. Durante la gravidanza, a 28-36 settimane di gestazione, è stato osservato un aumento della trabecolazione ventricolare sinistra nel 25,4%, avendo dimostrato un miocardio normale al basale. Inoltre, il 7,8% delle donne soddisfaceva i criteri Chin e Jenni per LVNC. Inoltre, le donne nere sembravano dimostrare una maggiore prevalenza di aumento della trabecolazione ventricolare sinistra rispetto alle donne bianche (46% vs. 13%; p = 0,0003).

Con questo studio proposto, i ricercatori mirano a essere i primi a dimostrare che l'ipertrabecolazione LV può essere indotta con l'allenamento atletico in individui con cuori strutturalmente normali e che questo tornerà alla linea di base dopo il de-training. Sebbene la popolazione campionata sarà una coorte sana, le implicazioni dei risultati dei ricercatori risuonerebbero in tutta la comunità dell'imaging cardiaco e cambierebbero radicalmente la prospettiva sulla rilevazione clinica dell'aumento della trabecolazione ventricolare sinistra. Gli investigatori mirano ad andare oltre rispetto a prima e confrontare le misurazioni ecocardiografiche e CMR della trabecolazione ventricolare sinistra e indagare se esiste una correlazione positiva tra il miglioramento delle prestazioni cardiopolmonari e l'estensione dell'ipertrabecolazione LV de novo. Il progetto consentirà inoltre di valutare l'impatto del genere sullo sviluppo della trabecolazione LV.

Se l'ipotesi degli investigatori si rivelasse corretta, ciò eviterebbe potenzialmente un'etichettatura diagnostica inappropriata, ansia inutile, indagini, trattamento, follow-up e screening familiare. Questo studio può fortemente sottolineare la necessità di criteri diagnostici più robusti per la diagnosi di LVNC.