Kontinuální monitorování glukózy během a po operaci (CGM)

Během chirurgického zákroku se v důsledku fyziologického stresu běžně vyskytují vysoké hladiny glukózy v krvi, nazývané hyperglykémie. Hyperglykémie byla spojena s komplikacemi, jako jsou infekce v místě chirurgického zákroku, nežádoucí kardiovaskulární a plicní příhody. Ukázalo se, že optimální kontrola glukózy zaměřená na prevenci hyperglykémie snižuje riziko komplikací. Provedení optimálního řízení glykémie během operace a po ní je však významnou výzvou, protože různé účinky chirurgického stresu a anestezie způsobují rychlé změny hladin glukózy. Současná metoda ručního měření glukózy v krvi každou hodinu nebo méně je naprosto nedostatečná pro sledování změn hladin glukózy. Continuous Glucose Monitors (CGM) mají schopnost automaticky měřit hladiny glukózy v krvi téměř nepřetržitě. Integrace CGM jako součásti protokolu kontroly glykémie může vést k lepšímu řízení hladin glukózy s menším počtem epizod hyperglykémie a nižší variabilitou hladiny glukózy, což vede k lepším pooperačním výsledkům. Životaschopnost použití CGM během a po operaci byla jen minimálně studována, a to i u systémů starší generace. Vyšetřovatelé navrhují studii, která si klade za cíl vyhodnotit životaschopnost použití současné generace CGM u chirurgických pacientů.

Primárním cílem této studie je vyhodnotit proveditelnost a přesnost kontinuálního monitoru glukózy (CGM) při měření hladin glukózy v krvi a trendů u chirurgických pacientů. Sekundárním cílem je pozorovat a analyzovat trendy perioperačních hladin glukózy v krvi, abychom pochopili dynamické účinky chirurgického stresu a anestetik na hladiny glukózy v krvi. Tyto informace umožní vývoj lepších intraoperačních strategií a protokolů řízení glukózy. Konkrétní cíle studie jsou uvedeny níže:

1. Porovnejte měření glukózy provedená další generací výzkumného kontinuálního monitoru glukózy (Dexcom Gen 6 Professional CGM) s glukometrem v místě péče (POC) (Accu Chek Inform II, Roche Diagnostics) během intraoperačního a pooperačního období.
2. Porovnejte trendy hladin glukózy naměřené pomocí CGM s chirurgickými a anesteziologickými událostmi (indukce, incize, vznik) a faktory a podáváním anestetik (inhalační látky, steroidy atd.)

Protokol studie je popsán níže:

CGM:

Pro navrhovanou studii bude použit Dexcom Gen 6 Professional CGM. Gen 6 CGM je schválen FDA pro mimonemocniční použití. Jeho použití pro studii bude off-label, protože bude používáno v nemocničním prostředí. Pro tuto studii však bude CGM použit jako sekundární monitor, který není určen pro péči o pacienty. Anesteziolog a zdravotní sestra budou i nadále používat stávající manuální měření glukózy (glukometry v místě péče nebo laboratorní měření) pro klinickou péči. Měření provedená přístrojem Dexcom Gen 6 CGM budou zaslepena (nezobrazena), aby poskytovatelé a pacienti naměřené hodnoty neviděli ani je nemohli použít.

Senzor bude umístěn na horní části paže. Umístění senzoru bude u všech pacientů konzistentní. Protože CGM provádí měření intersticiální glukózy, předpokládá se, že jakákoli interference IV infuzí bude minimální. Aby se však minimalizovala jakákoli potenciální interakce s infuzí (dextróza), umístění senzoru na paži bude odlišné od ramene IV, pokud je to možné. Po umístění vyžaduje snímač CGM 2 hodiny zahřívání, před kterým nelze provádět měření.

Protokol studie:

Studie bude provedena v jediné fázi na University of Washington Medical Center. Po prvních 4 pacientech však bude provedeno hodnocení bezpečnosti. Studie bude pokračovat pouze v případě, že bude CGM určeno jako bezpečné a schopné provádět měření glukózy, která jsou srovnatelná s měřeními prováděnými standardním glukometrem v místě péče (POC).

Prověřování a souhlas:

Potenciální pacienti budou identifikováni prostřednictvím zprávy o operačním plánu nebo na klinice chirurga s pomocí PCC (koordinátor péče o pacienty), který uvědomí koordinátora výzkumu. Koordinátor výzkumu provede screening pacienta, aby se ujistil, že splňuje kritéria způsobilosti. Pokud pacient splňuje kritéria způsobilosti, koordinátor výzkumu osloví kandidáta buď poštou, nebo během návštěvy v anamnéze a fyzickém vyšetření, aby mu sdělil podrobnosti studie a poskytl formulář souhlasu. Pokud způsobilý pacient projeví zájem, koordinátor výzkumu domluví schůzku k umístění senzoru CGM asi 2–4 hodiny před operací.

Koordinátor výzkumu bude kontaktovat (telefonicky/e-mailem) pacienta před operací, aby odpověděl na jakékoli otázky týkající se studie a aby se zeptal na rozhodnutí pacienta zúčastnit se studie. Pokud se kandidátský pacient chce zúčastnit, koordinátor zařídí, aby získal podepsaný souhlas a zapsal pacienta do studie před operací.

Koordinátor výzkumu se sejde s vhodným pacientem v době umístění senzoru a vyzvedne si podepsaný formulář souhlasu, čímž pacienta oficiálně zaregistruje do studie. Pacient dostane dárkovou kartu (50 USD) jako poděkování za přihlášení do studie.

Umístění snímače CGM a kalibrace:

Snímač CGM má zahřívací dobu 2 hodiny, před kterou nelze provádět měření. Senzor CGM bude aplikován u pacientů, kteří s tím souhlasí, asi 2,5 hodiny před operací. Monitor CGM bude nakonfigurován tak, aby nezobrazoval měření a trendy glukózy (režim naslepo). Nakonec budou hodiny CGM synchronizovány s hodinami nemocničního počítače.

Během operace:

Bude dodržován institucionální protokol pro řízení glukózy s použitím POC a laboratorních měření glukózy jako reference. Měření provedená CGM budou zaslepená a poskytovatel anestezie nebude moci vidět ani použít hodnoty CGM pro klinickou péči. Na operačním sále bude CGM monitor umístěn na horní plošině anesteziologického přístroje vedle základny glukometru POC. Toto umístění zajistí, že monitor bude do 20 stop od senzoru a bude pod kontrolou poskytovatelů anestezie. Hodinová měření glykémie prováděná glukometrem POC (Roche Diagnostics Inform II) nebo laboratorním měřičem (součást panelu arteriálních krevních plynů) budou automaticky pořízena a zdokumentována v elektronickém záznamu o anestezii. CGM uchovává záznam o kontinuálních měřeních glukózy každých 5 minut pro retrospektivní stažení a kontrolu. Anesteziologický informační systém bude rovněž dokumentovat demografické údaje pacienta (věk, pohlaví, BMI atd.), léky a tekutiny, koncentrace anestetika, teplotu, chirurgické a anesteziologické události. Tyto datové prvky lze zpětně stáhnout pro analýzu.

Po operaci (PACU/JIP/oddělení):

Institucionální protokol pro management glukózy bude pokračovat po operaci na PACU, chirurgické JIP nebo chirurgických odděleních. Glukóza bude nadále sledována každých 1-6 hodin. Kromě měření POC budou do staničního elektronického zdravotního záznamu automaticky zdokumentovány vzorky krve odebrané k odběru žilního nebo tepenného systému. Měření CGM bude pro sestru i nadále zaslepeno. Používání CGM bude pokračovat po celkovou dobu 72 hodin po operaci nebo do propuštění pacienta z nemocnice, podle toho, co nastane dříve.

Odpojení a čištění monitoru CGM:

Senzor a monitor CGM budou na konci období studie odstraněny buď koordinátorem výzkumu, nebo sestrou u lůžka. CGM bude zakryto ochranným štítem a vyčištěno podle postupů schválených pro CGM. Po dokončení čisticích procedur bude monitor použit u nového pacienta. Kromě toho budou měření CGM stažena hlavním výzkumným pracovníkem do datového souboru pro pozdější analýzu.

Kontrola bezpečnosti a proveditelnosti:

Po aplikaci CGM u 4 pacientů bude provedena kontrola bezpečnosti a proveditelnosti. Primárním výstupním měřítkem v bezpečnostním kontrolním bodě bude schopnost senzoru provádět měření a přenášet výsledky na monitor bez poklesu dat (bez významných přerušení během elektrokauterizace a jiných chirurgických zákroků, anestetických zákroků a podávání léků). Kromě toho bude vyhodnocena proveditelnost použití, údržby a používání senzoru v prostředí OR z hlediska jakýchkoli potenciálních problémů. A konečně, studie bude také pozorovat jakýkoli neočekávaný výskyt problémů s bezpečností pacienta – potenciální infekce, vyrážka nebo otok oblasti, kde je senzor aplikován, potenciální RF interference atd.

Studie bude pokračovat pouze po úspěšném dokončení bezpečnostní kontroly a pouze v případě, že existuje přiměřená jistota, že CGM lze bezpečně a spolehlivě používat na operačním sále a v pooperačních oblastech s přijatelnou přesností (střední absolutní relativní rozdíl ~ 20 %) bez významné interference od anestetik, elektrokauterizace, edému a dalších chirurgických a anesteziologických faktorů.

Extrakce a analýza dat:

Měření CGM glukózy prováděné každých 5 minut budou stažena z monitoru do souboru počítače pomocí softwarového programu poskytnutého společností Dexcom Inc. Demografické údaje pacientů (věk, pohlaví, BMI, stav DM), předoperační laboratoře (glukóza, HbA1c), anestezie a chirurgické události, měření glykémie POC, údaje o medikaci (včetně inzulínu), teplotě a informace o anestezii budou extrahovány z databáze Anesthesia Information Management System (AIMS). Pooperační měření glukózy a informace o medikaci budou shromažďovány ze systému nemocničních elektronických lékařských záznamů a datového skladu (AMALGA, Microsoft Inc. Redmond, WA).

Analýza dat se zaměří na tři aspekty:

1. Test ekvivalence:

   Spárovaná měření CGM-POC budou porovnána, aby se určila střední odchylka (střední rozdíl) a SD. Vyšetřovatelé uvedou 95% limity shody, vypočítané jako střední odchylka ± 1,96 x SD, doporučená statistika pro hodnocení shody mezi dvěma metodami měření. Data budou prezentována na Bland-Altmanových grafech.

2. Přesnost a zkreslení CGM:

   Pro vyhodnocení přesnosti budou měření CGM porovnána s odpovídajícími měřeními glykémie POC. Jako hlavní měřítko přesnosti bude použito MARD (Mean Absolute Relative Difference). Bude vyhodnocen vliv matoucích faktorů - tělesná teplota, BMI, stav diabetu, skóre inotropu, anestetika, medikace a použití elektrokauteru na funkčnost CGM a přesnost měření.

   Posouzení přesnosti CGM bude provedeno pomocí následujících kroků:

   • Pearsonův korelační koeficient mezi párovými hodnotami glukózy CGM a POC
   • Clarke Error Grid analýza vztahující se k párům měření glukózy CGM-POC k vyhodnocení klinické přesnosti (% měření v zónách A a B)
   • Rozsahy MARD pro všechna spárovaná měření glukózy CGM-POC pro následující rozsahy glukózy 180 mg/dl
3. Trendy a změny hladin glukózy v krvi:

Trendy a změny hladin glukózy v krvi v průběhu operace a bezprostřední pooperační fáze (24 hodin) budou analyzovány u pacientů, aby se určily konzistentní indikátory trendu (anestezie a chirurgické události, užívání léků, anestetik atd.). Konkrétně bude provedena vícerozměrná analýza trendů glukózy upravených pro kovariáty, aby se určil účinek chirurgického stresu, anestezie a léků na hladiny glukózy v krvi. Měření CGM se použije k vyhodnocení procenta času, kdy jsou hladiny glukózy v požadovaném rozmezí (100-140 mg/dl a 100-180 mg/dl) a vyhodnocení úrovně odchylek glukózy mezi hodinovými měřeními glukózy POC.