Ciągłe monitorowanie poziomu glukozy podczas i po operacji (CGM)

Podczas zabiegu chirurgicznego często dochodzi do wysokiego stężenia glukozy we krwi, określanego mianem hiperglikemii, z powodu stresu fizjologicznego. Hiperglikemia jest związana z powikłaniami, takimi jak zakażenia miejsca operowanego, niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe i płucne. Wykazano, że optymalna kontrola glikemii ukierunkowana na zapobieganie hiperglikemii zmniejsza ryzyko powikłań. Jednak optymalna kontrola glikemii w trakcie i po operacji jest dużym wyzwaniem, ponieważ różne skutki stresu chirurgicznego i interwencji anestezjologicznych powodują szybkie zmiany poziomu glukozy. Obecna metoda ręcznego mierzenia poziomu glukozy we krwi co godzinę lub krócej jest rażąco nieodpowiednia do śledzenia zmian poziomu glukozy. Ciągłe monitory glukozy (CGM) mają możliwość automatycznego pomiaru poziomu glukozy we krwi w sposób niemal ciągły. Integracja CGM jako części protokołu kontroli glikemii może prowadzić do lepszego zarządzania poziomami glukozy z mniejszą liczbą epizodów hiperglikemii i mniejszą zmiennością poziomu glukozy, co skutkuje lepszymi wynikami pooperacyjnymi. Możliwość korzystania z CGM w trakcie i po operacji została zbadana tylko w minimalnym stopniu, również w przypadku systemów starszej generacji. Badacze proponują badanie, którego celem jest ocena wykonalności stosowania CGM obecnej generacji u pacjentów chirurgicznych.

Głównym celem tego badania jest ocena wykonalności i dokładności ciągłego monitora glukozy (CGM) w pomiarze poziomu glukozy we krwi i trendów u pacjentów chirurgicznych. Drugim celem jest obserwacja i analiza trendów w okołooperacyjnym poziomie glukozy we krwi, aby zrozumieć dynamiczny wpływ stresu chirurgicznego i środków znieczulających na poziom glukozy we krwi. Informacje te pozwolą na opracowanie lepszych śródoperacyjnych strategii i protokołów zarządzania glukozą. Szczegółowe cele badania przedstawiono poniżej:

1. Porównuj pomiary glukozy wykonane przez testowy ciągły monitor glukozy nowej generacji (Dexcom Gen 6 Professional CGM) z glukometrem w miejscu opieki (POC) (Accu Chek Inform II, Roche Diagnostics) w okresie śródoperacyjnym i pooperacyjnym.
2. Skoreluj trendy poziomu glukozy mierzone przez CGM z operacjami i zdarzeniami znieczulenia (indukcja, nacięcie, pojawienie się) i czynnikami oraz podawaniem leków znieczulających (środki wziewne, sterydy itp.)

Protokół badania opisano poniżej:

CGM:

W proponowanym badaniu zostanie wykorzystany system CGM Dexcom Gen 6 Professional. CGM Gen 6 jest zatwierdzony przez FDA do użytku pozaszpitalnego. Jego użycie w badaniu będzie niezgodne z zaleceniami, ponieważ będzie używane w warunkach szpitalnych. Jednak w tym badaniu CGM będzie używany jako dodatkowy monitor nieprzeznaczony do opieki nad pacjentem. Anestezjolog i pielęgniarka będą nadal korzystać z istniejących ręcznych pomiarów glukozy (glukometry punktowe lub pomiary laboratoryjne) w opiece klinicznej. Pomiary wykonane przez system CGM Dexcom Gen 6 będą zaślepione (nie będą wyświetlane), aby usługodawcy i pacjenci nie mogli zobaczyć ani wykorzystać zmierzonych wartości.

Czujnik zostanie umieszczony na ramieniu. Lokalizacja czujnika będzie taka sama u wszystkich pacjentów. Ponieważ CGM wykonuje śródmiąższowy pomiar glukozy, oczekuje się, że wszelkie zakłócenia powodowane przez wlewy dożylne będą minimalne. Jednakże, aby zminimalizować wszelkie potencjalne interakcje z infuzją (dekstrozą), jeśli to możliwe, czujnik zostanie umieszczony na ramieniu innym niż ramię IV. Po umieszczeniu czujnik CGM wymaga 2-godzinnego okresu rozgrzewania, przed którym nie można wykonać pomiarów.

Protokół badania:

Badanie zostanie przeprowadzone jednoetapowo w Centrum Medycznym Uniwersytetu Waszyngtońskiego. Jednak po pierwszych 4 pacjentach zostanie przeprowadzona ocena bezpieczeństwa. Badanie będzie kontynuowane tylko wtedy, gdy system CGM zostanie uznany za bezpieczny i zdolny do wykonywania pomiarów glukozy porównywalnych z pomiarami dokonywanymi za pomocą standardowego glukometru punktowego (POC).

Sprawdzanie i wyrażanie zgody:

Potencjalni pacjenci zostaną zidentyfikowani na podstawie raportu z harmonogramu operacji lub w klinice chirurga z pomocą PCC (koordynatora opieki nad pacjentem), który powiadomi koordynatora badań. Koordynator badania sprawdzi pacjenta, aby upewnić się, że spełnia on kryteria kwalifikacyjne. Jeśli pacjent spełnia kryteria kwalifikacyjne, koordynator badań skontaktuje się z kandydatem za pośrednictwem poczty lub podczas wizyty w celu przekazania szczegółów badania i dostarczenia formularza zgody. Jeśli kwalifikujący się pacjent wyrazi zainteresowanie, koordynator badań umówi się na spotkanie w celu umieszczenia czujnika CGM na około 2-4 godziny przed operacją.

Koordynator badania skontaktuje się (telefonicznie/e-mailowo) z pacjentem przed operacją, aby odpowiedzieć na wszelkie pytania związane z badaniem i zapytać o decyzję pacjenta o uczestnictwie w badaniu. Jeśli pacjent kandydujący chce wziąć udział w badaniu, koordynator zorganizuje uzyskanie podpisanej zgody i włączenie pacjenta do badania przed operacją.

Koordynator badania spotka się z kwalifikującym się pacjentem w momencie umieszczenia czujnika i odbierze podpisany formularz zgody, tym samym oficjalnie rejestrując pacjenta do badania. Pacjent otrzyma kartę upominkową (50 USD) jako wyraz wdzięczności za włączenie się do badania.

Umiejscowienie czujnika CGM i kalibracja:

Czujnik CGM ma okres rozgrzewania wynoszący 2 godziny, przed którym nie można wykonać pomiarów. Czujnik CGM zostanie zastosowany u wyrażonych pacjentów na około 2,5 godziny przed operacją. Monitor CGM zostanie skonfigurowany tak, aby nie wyświetlał pomiarów i trendów glukozy (tryb zaślepiony). Na koniec zegar CGM zostanie zsynchronizowany z zegarem komputera szpitalnego.

Podczas operacji:

Protokół instytucjonalny dotyczący zarządzania glukozą będzie przestrzegany przy użyciu pomiarów glukozy POC i laboratoryjnych jako odniesienia. Pomiary wykonane przez CGM zostaną zaślepione, a osoba anestezjologiczna nie będzie mogła zobaczyć ani wykorzystać wartości CGM w opiece klinicznej. Na sali operacyjnej monitor CGM zostanie umieszczony na górnej platformie aparatu do znieczulenia obok podstawy glukometru POC. Taka lokalizacja gwarantuje, że monitor znajduje się w odległości 20 stóp od czujnika i pod kontrolą personelu anestezjologicznego. Cogodzinne pomiary stężenia glukozy we krwi wykonywane za pomocą glukometru POC (Roche Diagnostics Inform II) lub glukometru laboratoryjnego (część panelu gazometrii krwi tętniczej) będą automatycznie rejestrowane i dokumentowane w elektronicznej karcie znieczulenia. CGM prowadzi dziennik ciągłych pomiarów glukozy co 5 minut w celu późniejszego pobrania i przejrzenia. System informacji anestezjologicznej będzie również dokumentował dane demograficzne pacjenta (wiek, płeć, BMI itp.), przyjmowane leki i płyny, stężenia środków znieczulających, temperaturę, zdarzenia chirurgiczne i anestezjologiczne. Te elementy danych można retrospektywnie pobrać do analizy.

Po operacji (PACU/OIOM/Oddziały):

Protokół instytucjonalny dotyczący zarządzania glukozą będzie kontynuowany po operacji w PACU, OIOM chirurgicznym lub oddziałach chirurgicznych. Poziom glukozy będzie nadal monitorowany co 1-6 godzin. Oprócz pomiarów POC, próbki krwi pobrane do pobrania żylnego lub tętniczego będą automatycznie dokumentowane w elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta. Pomiary CGM będą nadal zaślepione dla pielęgniarki. Stosowanie CGM będzie kontynuowane przez całkowity okres 72 godzin po operacji lub do wypisu pacjenta ze szpitala, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.

Odłączanie i czyszczenie monitora CGM:

Czujnik i monitor CGM zostaną usunięte pod koniec okresu badania przez koordynatora badań lub pielęgniarkę przyłóżkową. CGM zostanie przykryty osłoną ochronną i wyczyszczony zgodnie z procedurami zatwierdzonymi dla CGM. Po zakończeniu procedur czyszczenia monitor zostanie użyty u nowego pacjenta. Dodatkowo pomiary CGM zostaną pobrane przez głównego badacza do pliku danych w celu późniejszej analizy.

Kontrola bezpieczeństwa i wykonalności:

Kontrola bezpieczeństwa i wykonalności zostanie przeprowadzona po zastosowaniu CGM u 4 pacjentów. Podstawową miarą wyniku w punkcie kontroli bezpieczeństwa będzie zdolność czujnika do dokonywania pomiarów i przesyłania wyników do monitora bez utraty danych (bez znacznych przerw podczas elektrokoagulacji i innych interwencji chirurgicznych, interwencji anestezjologicznych i podawania leków). Ponadto wykonalność zastosowania, konserwacji i używania czujnika w środowisku sali operacyjnej zostanie oceniona pod kątem potencjalnych problemów. Wreszcie, w badaniu zostaną również zaobserwowane wszelkie nieoczekiwane przypadki wystąpienia problemów związanych z bezpieczeństwem pacjenta – potencjalna infekcja, wysypka lub obrzęk obszaru, w którym zastosowano czujnik, potencjalne zakłócenia RF itp.

Badanie będzie kontynuowane dopiero po pomyślnym zakończeniu kontroli bezpieczeństwa i tylko wtedy, gdy istnieje uzasadniona pewność, że CGM może być bezpiecznie i niezawodnie używany na sali operacyjnej i w obszarach pooperacyjnych z akceptowalną dokładnością (średnia bezwzględna różnica względna ~ 20%) bez znaczne zakłócenia ze strony leków znieczulających, elektrokauteryzacji, obrzęków i innych czynników chirurgicznych i anestezjologicznych.

Ekstrakcja i analiza danych:

Pomiary glukozy z CGM wykonywane co 5 minut będą pobierane z monitora do pliku komputerowego za pomocą oprogramowania dostarczonego przez firmę Dexcom Inc. zdarzenia chirurgiczne, pomiary glukozy POC, dane dotyczące leków (w tym insuliny), temperatury i informacji o środkach znieczulających zostaną wyodrębnione z bazy danych systemu zarządzania informacjami anestezjologicznymi (AIMS). Pooperacyjne pomiary glukozy i informacje o lekach będą zbierane ze szpitalnej elektronicznej dokumentacji medycznej i systemu hurtowni danych (AMALGA, Microsoft Inc. Redmond, WA).

Analiza danych skupi się na trzech aspektach:

1. Test równoważności:

   Sparowane pomiary CGM-POC zostaną porównane w celu określenia średniego odchylenia (średnia różnica) i SD. Badacze podają 95% granice zgodności, obliczone jako średnie odchylenie ± 1,96 X SD, statystykę zalecaną do oceny zgodności między dwiema metodami pomiaru. Dane zostaną przedstawione na wykresach Blanda-Altmana.

2. Dokładność i odchylenie CGM:

   Pomiary CGM zostaną porównane z odpowiednimi pomiarami poziomu glukozy POC w celu oceny dokładności. MARD (średnia bezwzględna różnica względna) zostanie wykorzystana jako główna miara dokładności. Oceniony zostanie wpływ czynników zakłócających - temperatura ciała, BMI, stan cukrzycy, wynik inotropowy, środki znieczulające, leki i zastosowanie elektrokoagulacji na funkcjonalność CGM i dokładność pomiaru.

   Ocena dokładności CGM zostanie przeprowadzona w następujących krokach:

   • Współczynnik korelacji Pearsona między sparowanymi wartościami glukozy CGM i POC
   • Analiza siatki błędów Clarke'a odnosząca się do par pomiarów glukozy CGM-POC w celu oceny dokładności klinicznej (% pomiarów w strefach A i B)
   • Zakresy MARD dla wszystkich sparowanych pomiarów glukozy CGM-POC dla następujących zakresów glukozy 180 mg/dL
3. Tendencje i zmiany poziomu glukozy we krwi:

Trendy i zmiany poziomu glukozy we krwi w trakcie operacji i bezpośrednio po operacji (24 godziny) będą analizowane u pacjentów w celu określenia spójnych wskaźników trendu (zdarzenia związane ze znieczuleniem i zabiegiem chirurgicznym, stosowanie leków, środków znieczulających itp.). W szczególności zostanie przeprowadzona wieloczynnikowa analiza trendów glukozy skorygowana o współzmienne w celu określenia wpływu stresu chirurgicznego, znieczulenia i leków na poziom glukozy we krwi. Pomiary CGM zostaną wykorzystane do oceny wartości procentowej czasu, w którym poziomy glukozy mieszczą się w pożądanym zakresie (100-140 mg/dl i 100-180 mg/dl) oraz do oceny wahań poziomu glukozy między godzinnymi pomiarami poziomu glukozy POC.