Непрерывный мониторинг уровня глюкозы во время и после операции (CGM)

Во время операции из-за физиологического стресса обычно наблюдается высокий уровень глюкозы в крови, называемый гипергликемией. Гипергликемия была связана с такими осложнениями, как инфекции в области хирургического вмешательства, неблагоприятные сердечно-сосудистые и легочные явления. Было показано, что оптимальный контроль уровня глюкозы, направленный на предотвращение гипергликемии, снижает риск осложнений. Тем не менее, оптимальное управление гликемией во время и после операции является серьезной проблемой, поскольку различные эффекты хирургического стресса и анестезии вызывают быстрые изменения уровня глюкозы. Текущий метод ручного измерения уровня глюкозы в крови каждый час или реже совершенно не подходит для отслеживания изменений уровня глюкозы. Непрерывные мониторы глюкозы (CGM) имеют возможность автоматически измерять уровень глюкозы в крови практически непрерывно. Интеграция НГМ как части протокола контроля гликемии может привести к лучшему управлению уровнями глюкозы с меньшим количеством эпизодов гипергликемии и более низкой вариабельностью уровня глюкозы, что приведет к лучшим послеоперационным результатам. Жизнеспособность использования CGM во время и после операции была изучена лишь в минимальной степени, как и в системах более старого поколения. Исследователи предлагают провести исследование, целью которого является оценка жизнеспособности использования CGM текущего поколения у хирургических пациентов.

Основной целью этого исследования является оценка возможности и точности непрерывного монитора уровня глюкозы (CGM) при измерении уровня глюкозы в крови и тенденций у хирургических пациентов. Второй целью является наблюдение и анализ тенденций периоперационного уровня глюкозы в крови, чтобы понять динамическое влияние хирургического стресса и анестетиков на уровень глюкозы в крови. Эта информация позволит разработать лучшие стратегии и протоколы интраоперационного контроля уровня глюкозы. Конкретные цели исследования изложены ниже:

1. Сравните измерения глюкозы, сделанные исследовательским непрерывным монитором глюкозы нового поколения (Dexcom Gen 6 Professional CGM), с глюкометром на месте (POC) (Accu Chek Inform II, Roche Diagnostics) во время интраоперационного и послеоперационного периодов.
2. Сопоставление тенденций уровней глюкозы, измеренных с помощью CGM, с операциями и событиями анестезии (индукция, разрез, появление) и факторами, а также введением анестезирующих препаратов (ингаляционных агентов, стероидов и т. д.)

Протокол исследования описан ниже:

ЦГМ:

Dexcom Gen 6 Professional CGM будет использоваться для предлагаемого исследования. Gen 6 CGM одобрен FDA для использования вне больниц. Его использование для исследования будет не по прямому назначению, так как оно будет использоваться в больничных условиях. Однако в этом исследовании CGM будет использоваться в качестве вторичного монитора, не предназначенного для ухода за пациентами. Анестезиолог и практикующая медсестра будут продолжать использовать существующие ручные измерения уровня глюкозы (измерители уровня глюкозы в месте оказания медицинской помощи или лабораторные измерения) для оказания клинической помощи. Измерения, сделанные Dexcom Gen 6 CGM, будут скрыты (не отображены), чтобы поставщики и пациенты не могли видеть или использовать измеренные значения.

Датчик будет размещен на плече. Расположение датчика будет одинаковым для всех пациентов. Поскольку CGM измеряет интерстициальную глюкозу, ожидается, что любые помехи от внутривенных инфузий будут минимальными. Однако, чтобы свести к минимуму любое потенциальное взаимодействие с инфузией (декстрозой), размещение датчика будет, если возможно, на другой руке, отличной от руки для внутривенного вливания. После размещения датчику CGM требуется период прогрева в течение 2 часов, до которого нельзя проводить измерения.

Протокол исследования:

Исследование будет проводиться в один этап в Медицинском центре Вашингтонского университета. Однако после первых 4 пациентов будет проведена оценка безопасности. Исследование будет продолжено только в том случае, если будет установлено, что CGM безопасен и способен измерять уровень глюкозы, сравнимый с измерениями, выполняемыми стандартным глюкометром в месте оказания медицинской помощи (POC).

Проверка и согласие:

Потенциальные пациенты будут определены с помощью отчета о графике операции или в клинике хирурга с помощью PCC (координатора по уходу за пациентами), который уведомит координатора исследования. Координатор исследования обследует пациента, чтобы убедиться, что он/она соответствует критериям приемлемости. Если пациент соответствует критериям приемлемости, координатор исследования свяжется с пациентом-кандидатом либо по почте, либо во время осмотра анамнеза и физического осмотра, чтобы сообщить подробности исследования и предоставить форму согласия. Если подходящий пациент выразит заинтересованность, координатор исследования назначит встречу для установки датчика CGM примерно за 2–4 часа до операции.

Координатор исследования свяжется (по телефону/электронной почте) с пациентом до операции, чтобы ответить на любые вопросы, связанные с исследованием, и узнать о решении пациента участвовать в исследовании. Если пациент-кандидат желает участвовать, координатор примет меры для получения подписанного согласия и включения пациента в исследование до операции.

Координатор исследования встретится с подходящим пациентом во время размещения сенсора и соберет подписанную форму согласия, тем самым официально зарегистрировав пациента для участия в исследовании. Пациенту будет вручена подарочная карта (50 долларов США) в знак благодарности за участие в исследовании.

Размещение датчика CGM и калибровка:

Датчик CGM имеет период прогрева продолжительностью 2 часа, до которого нельзя проводить измерения. Датчик CGM будет применяться к пациентам, давшим согласие, примерно за 2,5 часа до операции. Монитор CGM будет настроен так, чтобы не отображать измерения и тренды уровня глюкозы (слепой режим). Наконец, часы CGM будут синхронизированы с часами компьютера больницы.

Во время операции:

Учрежденческий протокол для управления глюкозой будет соблюдаться с использованием POC и лабораторных измерений глюкозы в качестве эталона. Измерения, сделанные CGM, будут слепыми, и анестезиолог не сможет увидеть или использовать значения CGM для клинической помощи. В операционной монитор CGM будет размещен на верхней платформе наркозного аппарата рядом с основанием глюкометра POC. Такое расположение гарантирует, что монитор находится в пределах 20 футов от датчика и находится под контролем анестезиологов. Почасовые измерения уровня глюкозы в крови, выполняемые глюкометром POC (Roche Diagnostics Inform II) или лабораторным глюкометром (часть панели газов артериальной крови), будут автоматически записываться и документироваться в электронной карте анестезии. CGM ведет журнал непрерывных измерений уровня глюкозы каждые 5 минут для ретроспективной загрузки и просмотра. Информационная система анестезии также будет документировать демографические данные пациента (возраст, пол, ИМТ и т. д.), лекарства и жидкости, концентрацию анестетика, температуру, хирургические операции и анестезию. Эти элементы данных могут быть ретроспективно загружены для анализа.

После операции (PACU/ICU/палаты):

Институциональный протокол для управления уровнем глюкозы будет продолжен после операции в PACU, хирургическом отделении интенсивной терапии или хирургических отделениях. Глюкозу будут продолжать контролировать каждые 1-6 часов. В дополнение к измерениям POC образцы крови, взятые для венозного или артериального забора, будут автоматически документированы в электронной медицинской карте стационара. Измерения CGM будут по-прежнему скрыты от практикующей медсестры. Использование CGM будет продолжаться в течение 72 часов после операции или до выписки пациента из больницы, в зависимости от того, что произойдет раньше.

Отключение и очистка монитора CGM:

Датчик CGM и монитор будут удалены в конце периода исследования либо координатором исследования, либо медсестрой у постели больного. CGM будет закрыт защитным экраном и очищен в соответствии с процедурами, утвержденными для CGM. После завершения процедур очистки монитор будет использоваться на новом пациенте. Кроме того, главный исследователь загружает измерения CGM в файл данных для последующего анализа.

Проверка безопасности и осуществимости:

Проверка безопасности и осуществимости будет проведена после того, как CGM будет применен к 4 пациентам. Первичной конечной мерой на контрольно-пропускном пункте будет способность датчика производить измерения и передавать результаты на монитор без потери данных (без существенных перерывов во время электрокоагуляции и других хирургических вмешательств, анестезиологических вмешательств и введения лекарств). Кроме того, будет оцениваться возможность применения, обслуживания и использования датчика в операционной на предмет любых потенциальных проблем. Наконец, в ходе исследования также будут наблюдаться любые неожиданные случаи возникновения проблем с безопасностью пациентов — потенциальная инфекция, сыпь или отек в области, где применяется датчик, потенциальные радиочастотные помехи и т. д.

Исследование будет продолжено только после успешного завершения проверки безопасности и только при наличии разумной уверенности в том, что CGM можно безопасно и надежно использовать в операционной и послеоперационных зонах с приемлемой точностью (средняя абсолютная относительная разница ~ 20%) без значительные помехи от анестетиков, электрокоагуляции, отека и других хирургических и анестезиологических факторов.

Извлечение и анализ данных:

Измерения глюкозы CGM, сделанные каждые 5 минут, будут загружены с монитора в компьютерный файл с помощью программного обеспечения, предоставленного Dexcom Inc. хирургические события, измерения глюкозы POC, данные о лекарствах (включая инсулин), информацию о температуре и анестетиках будут извлекаться из базы данных системы управления информацией об анестезии (AIMS). Послеоперационные измерения уровня глюкозы и информация о лекарствах будут собираться из системы электронных медицинских карт и хранилищ данных больницы (AMALGA, Microsoft Inc. Redmond, WA).

Анализ данных будет сосредоточен на трех аспектах:

1. Проверка эквивалентности:

   Парные измерения CGM-POC будут сравниваться для определения среднего отклонения (средней разницы) и SD. Исследователи сообщат о 95% пределах согласия, рассчитанных как среднее отклонение ± 1,96 X SD, рекомендуемая статистика для оценки соответствия между двумя методами измерения. Данные будут представлены на графиках Бланда-Альтмана.

2. Точность и погрешность CGM:

   Измерения CGM будут сравниваться с соответствующими измерениями глюкозы POC для оценки точности. MARD (средняя абсолютная относительная разница) будет использоваться в качестве основного показателя точности. Будет оцениваться влияние смешанных факторов - температуры тела, ИМТ, статуса диабета, инотропной оценки, анестетиков, лекарств и использования электрокоагуляции на функциональность CGM и точность измерений.

   Оценка точности CGM будет выполняться с помощью следующих шагов:

   • Коэффициент корреляции Пирсона между парными значениями глюкозы CGM и POC
   • Анализ сетки ошибок Кларка, связанный с парами измерений уровня глюкозы CGM-POC, для оценки клинической точности (% измерений в зонах A и B)
   • Диапазоны MARD для всех парных измерений глюкозы CGM-POC для следующих диапазонов глюкозы 180 мг/дл
3. Тенденции и изменения уровня глюкозы в крови:

Тенденции и изменения уровня глюкозы в крови во время операции и в ближайшей послеоперационной фазе (24 часа) будут проанализированы у пациентов для определения устойчивых индикаторов тенденции (анестезия и хирургические события, использование лекарств, анестетиков и т. д.). В частности, будет проведен многофакторный анализ тенденций уровня глюкозы с поправкой на ковариаты для определения влияния хирургического стресса, анестезии и лекарств на уровень глюкозы в крови. Измерения CGM будут использоваться для оценки процента времени, в течение которого уровни глюкозы находятся в желаемом диапазоне (100–140 мг/дл и 100–180 мг/дл), и для оценки уровня отклонений уровня глюкозы между ежечасными измерениями глюкозы POC.