手術中および手術後の継続的な血糖モニタリング (CGM)

手術中は、生理学的ストレスにより、高血糖と呼ばれる高血糖に遭遇することがよくあります。 高血糖症は、手術部位の感染症、有害な心血管および肺イベントなどの合併症と関連しています。 高血糖の予防を目的とした最適なグルコース制御は、合併症のリスクを軽減することが示されています。 しかし、手術中および手術後に最適な血糖管理を行うことは、大きな課題です。なぜなら、手術によるストレスや麻酔介入のさまざまな影響により、血糖値が急激に変化するからです。 血糖値を 1 時間ごとまたはそれ以下の間隔で手動で測定する現在の方法は、血糖値の変化を追跡するにはまったく不十分です。 連続血糖モニター (CGM) は、ほぼ連続的に血糖値を自動的に測定する機能を備えています。 血糖管理プロトコルの一部として CGM を統合することで、血糖値の管理が改善され、高血糖のエピソードが少なくなり、血糖値の変動が少なくなり、手術後の転帰が改善されます。 手術中および手術後に CGM を使用する可能性については、最小限の研究しか行われておらず、古い世代のシステムでも同様です。 研究者らは、手術患者における現世代の CGM の使用可能性を評価することを目的とした研究を提案しています。

この研究の主な目的は、手術患者の血糖値と傾向を測定する際の連続血糖モニター (CGM) の実現可能性と精度を評価することです。 二次的な目標は、周術期の血糖値の傾向を観察および分析して、手術によるストレスと麻酔薬が血糖値に及ぼす動的な影響を理解することです。 この情報により、より優れた術中血糖管理戦略とプロトコルの開発が可能になります。 この研究の具体的な目的は以下のとおりです。

1. 術中および術後の期間中に、次世代の治験用連続血糖モニター (Dexcom Gen 6 Professional CGM) とポイント オブ ケア (POC) 血糖測定器 (Accu Chek Inform II、Roche Diagnostics) によって行われた血糖測定値を比較します。
2. CGM によって測定された血糖値の傾向を、手術および麻酔イベント (誘導、切開、出現) および要因、および麻酔薬 (吸入剤、ステロイドなど) の投与と関連付けます。

研究プロトコルは以下のとおりです。

CGM:

提案された調査には、Dexcom Gen 6 Professional CGM が使用されます。 Gen 6 CGM は、病院以外での使用が FDA に承認されています。 研究のためのその使用は、病院の設定で使用されるため、適応外になります。 ただし、この研究では、CGM は患者ケア用ではない二次モニターとして使用されます。 麻酔提供者とナース プラクティショナーは、臨床ケアのために既存の手動グルコース測定 (ポイント オブ ケア グルコース メーターまたは検査室測定) を引き続き使用します。 Dexcom Gen 6 CGM によって行われた測定値はブラインド (表示されない) であるため、プロバイダーと患者は測定値を見たり使用したりできません。

センサーは上腕に配置されます。 センサーの位置は、すべての患者で一貫しています。 CGM は間質性グルコース測定を行うため、IV 注入による干渉は最小限であると予想されます。 ただし、輸液 (デキストロース) との潜在的な相互作用を最小限に抑えるために、可能であれば、センサーの配置は IV アームとは異なるアームになります。 配置後、CGM センサーは 2 時間のウォームアップ期間を必要とし、それまでは測定を行うことができません。

研究プロトコル:

この研究は、ワシントン大学医療センターで単一フェーズで実施されます。 ただし、最初の4人の患者の後、安全性評価が行われます。 CGM が安全であり、標準的なポイント オブ ケア (POC) グルコース メーターによって行われるものと同等のグルコース測定を行うことができると判断された場合にのみ、研究が継続されます。

スクリーニングと同意:

潜在的な患者は、研究コーディネーターに通知するPCC（患者ケアコーディネーター）の支援を受けて、手術スケジュールレポートまたは外科医の診療所で特定されます。 研究コーディネーターは患者をスクリーニングして、患者が適格基準を満たしていることを確認します。 患者が適格基準を満たしている場合、研究コーディネーターは、郵送または病歴と身体の訪問中に候補者の患者に連絡して、研究の詳細を伝え、同意書を提供します。 適格な患者が関心を示した場合、研究コーディネーターは、手術の約 2 ～ 4 時間前に CGM センサーを配置する予約を手配します。

研究コーディネーターは、手術前に患者に連絡し（電話/電子メールで）、研究に関連する質問に答え、研究に参加するという患者の決定について尋ねます。 候補者の患者が参加を希望する場合、コーディネーターは、署名された同意を取得し、手術前に患者を研究に登録するための手配を行います。

研究コーディネーターは、センサーの配置時に適格な患者と面会し、署名された同意書を収集して、患者を研究に正式に登録します。 患者には、研究への登録に対する感謝のしるしとしてギフトカード ($50) が与えられます。

CGM センサーとキャリブレーションの配置:

CGM センサーには 2 時間のウォームアップ期間があり、それ以前は測定を行うことができません。 CGMセンサーは、手術の約2.5時間前に同意した患者に適用されます。 CGM モニターは、グルコースの測定値と傾向を表示しないように構成されます (ブラインド モード)。 最後に、CGM クロックが病院のコンピュータ クロックに同期されます。

手術中：

グルコース管理のための制度的プロトコルは、参照としてPOCおよびラボのグルコース測定値を使用して続きます。 CGM によって行われた測定値は盲検化され、麻酔提供者は臨床ケアのために CGM 値を参照したり使用したりすることができなくなります。 OR では、CGM モニターは、POC グルコース メーター ベースの横にある麻酔器の上部プラットフォームに配置されます。 この位置により、モニターがセンサーから 20 フィート以内にあり、麻酔プロバイダーの管理下にあることが保証されます。 POC グルコース メーター (Roche Diagnostics Inform II) またはラボ メーター (動脈血ガス パネルの一部) によって実行される 1 時間ごとの血糖測定値は、自動的に取得され、電子麻酔記録に記録されます。 CGM は、レトロスペクティブなダウンロードとレビューのために、5 分ごとに継続的なグルコース測定のログを保持します。 麻酔情報システムは、患者の人口統計 (年齢、性別、BMI など)、投薬と体液、麻酔薬の濃度、温度、手術および麻酔のイベントも文書化します。 これらのデータ要素は、分析のためにさかのぼってダウンロードできます。

手術後 (PACU/ICU/病棟):

グルコース管理のための制度的プロトコルは、PACU、外科ICUまたは外科病棟での手術後も継続されます。 グルコースは、1〜6時間ごとに監視され続けます. POC測定に加えて、静脈または動脈採血のために採取された血液サンプルは、入院患者の電子カルテに自動的に記録されます。 CGM 測定値は、引き続きナース プラクティショナーには表示されません。 CGM の使用は、手術後合計 72 時間、または患者が退院するまでのいずれか早い方まで続けられます。

CGM モニターの切断とクリーニング:

CGMセンサーとモニターは、研究コーディネーターまたはベッドサイドナースのいずれかによって研究期間の終わりに取り外されます。 CGM は保護シールドで覆われ、CGM で承認された手順に従ってクリーニングされます。 洗浄手順が完了すると、モニターは新しい患者に使用されます。 さらに、CGM 測定値は、後で分析するために主任研究者によってデータ ファイルにダウンロードされます。

安全性と実現可能性のチェック:

CGMが4人の患者に適用された後、安全性と実現可能性のチェックが行われます。 安全チェックポイントでの主な結果の尺度は、センサーが測定を行い、データをドロップすることなく結果をモニターに送信する能力です (電気焼灼やその他の外科的介入、麻酔介入、投薬中に大きな中断が生じることはありません)。 さらに、OR 環境でのセンサーの適用、維持、および使用の実現可能性は、潜在的な問題について評価されます。 最後に、研究では、患者の安全性の問題の予期しない発生も観察します - 潜在的な感染、発疹、またはセンサーが適用された領域の腫れ、潜在的な RF 干渉など。

研究は、安全性チェックが正常に完了した後にのみ続行され、CGM が手術室および術後領域で許容可能な精度 (平均絶対相対差 ~ 20%) で安全かつ確実に使用できるという合理的な保証がある場合にのみ続行されます。麻酔薬、電気メス、浮腫、その他の手術および麻酔要因による重大な干渉。

データの抽出と分析:

5 分ごとに行われる CGM グルコース測定値は、Dexcom Inc. が提供するソフトウェア プログラムを使用してモニターからコンピューター ファイルにダウンロードされます。手術イベント、POC グルコース測定、投薬データ (インスリンを含む)、体温、麻酔薬の情報は、麻酔情報管理システム (AIMS) データベースから抽出されます。 術後のグルコース測定値と投薬情報は、Hospital Electronic Medical Record and Data Warehouse システム (AMALGA、Microsoft Inc. Redmond、WA) から収集されます。

データ分析は、次の 3 つの側面に焦点を当てます。

1. 同等性のテスト:

   対になった CGM-POC 測定値を比較して、平均バイアス (平均差) と SD を決定します。 研究者は、平均バイアス ± 1.96 X SD (2 つの測定方法間の一致を評価するための推奨統計) として計算された一致の 95% 限界を報告します。 データは Bland-Altman プロットで表示されます。

2. CGM の精度とバイアス:

   CGM 測定値は、対応する POC グルコース測定値と比較して精度を評価します。 MARD (Mean Absolute Relative Difference) は、主な精度尺度として使用されます。 交絡因子の影響 - 体温、BMI、糖尿病の状態、強心薬スコア、麻酔薬、薬物療法、電気メスの使用が CGM の機能性と測定精度に及ぼす影響が評価されます。

   CGM 精度評価は、次の手順で実行されます。

   • CGM と POC のグルコースペア値の間のピアソン相関係数
   • 臨床精度を評価するための CGM-POC グルコース測定値ペアに関するクラーク エラー グリッド分析 (ゾーン A および B の測定値 %)
   • 次のグルコース範囲のすべてのペアの CGM-POC グルコース測定値の MARD 範囲 180 mg/dL
3. 血糖値の傾向と変化：

手術の過程および手術直後の段階（24時間）にわたる血糖値の傾向と変化は、患者全体で分析され、一貫した傾向指標（麻酔と手術イベント、薬物の使用、麻酔薬など）を決定します。 具体的には、共変量に対して調整されたグルコース傾向の多変量解析が実施され、血糖値に対する外科的ストレス、麻酔および薬物療法の影響が決定されます。 CGM 測定値を使用して、グルコース レベルが目的の範囲 (100 ～ 140 mg/dL および 100 ～ 180 mg/dL) 内にある時間の割合を評価し、1 時間ごとの POC グルコース測定間のグルコース エクスカーションのレベルを評価します。