Monitoraggio continuo del glucosio durante e dopo l'intervento chirurgico (CGM)

Durante l'intervento chirurgico si riscontrano comunemente livelli elevati di glucosio nel sangue, definiti iperglicemia, a causa dello stress fisiologico. L'iperglicemia è stata associata a complicanze quali infezioni del sito chirurgico, eventi avversi cardiovascolari e polmonari. È stato dimostrato che un controllo ottimale del glucosio mirato a prevenire l'iperglicemia riduce il rischio di complicanze. Tuttavia, l'esecuzione di una gestione glicemica ottimale durante e dopo l'intervento chirurgico è una sfida significativa perché gli effetti variabili dello stress chirurgico e degli interventi di anestesia producono rapidi cambiamenti nei livelli di glucosio. L'attuale metodo di misurazione manuale della glicemia ogni ora o meno è gravemente inadeguato per tenere traccia delle variazioni dei livelli di glucosio. I monitor continui del glucosio (CGM) hanno la capacità di misurare automaticamente i livelli di glucosio nel sangue in modo quasi continuo. L'integrazione dei CGM come parte di un protocollo di controllo glicemico può portare a una migliore gestione dei livelli di glucosio con un minor numero di episodi di iperglicemia e una minore variabilità del livello di glucosio con conseguente migliore risultato post-chirurgico. La fattibilità dell'utilizzo di un CGM durante e dopo l'intervento chirurgico è stata studiata solo in minima parte, anche con sistemi di vecchia generazione. I ricercatori propongono uno studio che mira a valutare la fattibilità dell'utilizzo di un CGM di generazione attuale nei pazienti sottoposti a chirurgia.

L'obiettivo principale di questo studio è valutare la fattibilità e l'accuratezza di un monitoraggio continuo del glucosio (CGM) nella misurazione dei livelli e delle tendenze della glicemia nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico. L'obiettivo secondario è osservare e analizzare le tendenze dei livelli di glucosio nel sangue perioperatorio per comprendere gli effetti dinamici dello stress chirurgico e degli agenti anestetici sui livelli di glucosio nel sangue. Queste informazioni consentiranno lo sviluppo di migliori strategie e protocolli di gestione del glucosio intraoperatorio. Gli obiettivi specifici dello studio sono descritti di seguito:

1. Confronta le misurazioni del glucosio effettuate da un monitor di glucosio continuo sperimentale di nuova generazione (Dexcom Gen 6 Professional CGM) con il glucometro point of care (POC) (Accu Chek Inform II, Roche Diagnostics), durante i periodi intraoperatorio e postoperatorio.
2. Correlare le tendenze dei livelli di glucosio misurati da un CGM con eventi e fattori di chirurgia e anestesia (induzione, incisione, emergenza) e somministrazione di farmaci anestetici (agenti inalatori, steroidi, ecc.)

Il protocollo dello studio è descritto di seguito:

CGM:

Dexcom Gen 6 Professional CGM verrà utilizzato per lo studio proposto. Il Gen 6 CGM è approvato dalla FDA per uso non ospedaliero. Il suo utilizzo per lo studio sarà off-label in quanto verrà utilizzato in ambito ospedaliero. Tuttavia, per questo studio il CGM verrà utilizzato come monitor secondario non destinato alla cura del paziente. L'anestesista e l'infermiere continueranno a utilizzare le misurazioni manuali esistenti del glucosio (misuratori del glucosio presso il punto di cura o misurazioni di laboratorio) per l'assistenza clinica. Le misurazioni effettuate dal CGM Dexcom Gen 6 saranno in cieco (non visualizzate) in modo che gli operatori e i pazienti non possano vedere o utilizzare i valori misurati.

Il sensore verrà posizionato sulla parte superiore del braccio. La posizione del sensore sarà coerente in tutti i pazienti. Poiché il CGM esegue la misurazione del glucosio interstiziale, si prevede che qualsiasi interferenza da infusioni EV sia minima. Tuttavia, per ridurre al minimo qualsiasi potenziale interazione con un'infusione (destrosio), il posizionamento del sensore sarà sul braccio diverso dal braccio IV, se possibile. Dopo il posizionamento, il sensore CGM richiede un periodo di riscaldamento di 2 ore prima del quale non è possibile effettuare misurazioni.

Protocollo di studio:

Lo studio sarà condotto in un'unica fase presso il Centro medico dell'Università di Washington. Tuttavia, dopo i primi 4 pazienti, verrà eseguita una valutazione della sicurezza. Lo studio continuerà solo se il CGM sarà ritenuto sicuro e in grado di effettuare misurazioni del glucosio paragonabili a quelle effettuate dal glucometro standard point of care (POC).

Screening e consenso:

I potenziali pazienti saranno identificati attraverso un rapporto sul programma dell'intervento chirurgico o presso la clinica del chirurgo con l'assistenza del PCC (coordinatore dell'assistenza ai pazienti) che informerà un coordinatore della ricerca. Il coordinatore della ricerca esaminerà il paziente per assicurarsi che soddisfi i criteri di ammissibilità. Se un paziente soddisfa i criteri di ammissibilità, il coordinatore della ricerca si avvicinerà al paziente candidato tramite posta o durante la visita anamnestica e fisica per comunicare i dettagli dello studio e fornire il modulo di consenso. Se un paziente idoneo esprime interesse, il coordinatore della ricerca fisserà un appuntamento per posizionare il sensore CGM circa 2-4 ore prima dell'intervento.

Il coordinatore della ricerca contatterà (per telefono/e-mail) il paziente prima dell'intervento chirurgico per rispondere a qualsiasi domanda relativa allo studio e per informarsi sulla decisione del paziente di partecipare allo studio. Se il paziente candidato desidera partecipare, il coordinatore prenderà accordi per ottenere il consenso firmato e arruolare il paziente nello studio prima dell'intervento.

Il coordinatore della ricerca incontrerà il paziente idoneo al momento del posizionamento del sensore e ritirerà il modulo di consenso firmato, iscrivendo così ufficialmente il paziente allo studio. Al paziente verrà consegnata una carta regalo ($ 50) come segno di apprezzamento per l'iscrizione allo studio.

Posizionamento del sensore CGM e calibrazione:

Il sensore CGM ha un periodo di riscaldamento di 2 ore prima del quale non è possibile effettuare misurazioni. Il sensore CGM verrà applicato sui pazienti consenzienti circa 2,5 ore prima dell'intervento chirurgico. Il monitor CGM sarà configurato per non visualizzare le misurazioni e i trend glicemici (modalità in cieco). Infine, l'orologio CGM sarà sincronizzato con l'orologio del computer dell'ospedale.

Durante l'intervento:

Il protocollo istituzionale per la gestione del glucosio sarà seguito utilizzando il POC e le misurazioni del glucosio di laboratorio come riferimento. Le misurazioni effettuate dal CGM saranno in cieco e l'operatore di anestesia non sarà in grado di vedere o utilizzare i valori CGM per l'assistenza clinica. In sala operatoria, il monitor CGM verrà posizionato sulla piattaforma superiore della macchina per anestesia accanto alla base del glucometro POC. Questa posizione assicurerà che il monitor si trovi entro 20 piedi dal sensore e sotto il controllo dei fornitori di anestesia. Le misurazioni orarie della glicemia eseguite dal glucometro POC (Roche Diagnostics Inform II) o dal misuratore di laboratorio (parte dell'emogasanalisi arteriosa) verranno automaticamente acquisite e documentate nel registro elettronico dell'anestesia. Il CGM tiene un registro delle misurazioni continue del glucosio ogni 5 minuti per il download e la revisione retrospettiva. Il sistema informativo sull'anestesia documenterà anche i dati demografici del paziente (età, sesso, indice di massa corporea, ecc.), farmaci e fluidi, concentrazioni di agenti anestetici, temperatura, eventi chirurgici e anestetici. Questi elementi di dati possono essere scaricati retrospettivamente per l'analisi.

Dopo intervento chirurgico (PACU/ICU/Reparti):

Il protocollo istituzionale per la gestione del glucosio continuerà dopo l'intervento chirurgico in PACU, terapia intensiva chirurgica o reparti chirurgici. Il glucosio continuerà a essere monitorato ogni 1-6 ore. Oltre alle misurazioni POC, i campioni di sangue prelevati per il prelievo venoso o arterioso saranno automaticamente documentati nella cartella clinica elettronica del ricovero. Le misurazioni CGM continueranno ad essere cieche per l'infermiere. L'uso del CGM continuerà per un periodo totale di 72 ore dopo l'intervento chirurgico o fino alla dimissione del paziente dall'ospedale, a seconda di quale evento si verifichi per primo.

Disconnessione e pulizia del monitor CGM:

Il sensore e il monitor CGM verranno rimossi alla fine del periodo di studio dal coordinatore della ricerca o dall'infermiere al capezzale. Il CGM sarà coperto da uno scudo protettivo e pulito secondo le procedure approvate per il CGM. Al termine delle procedure di pulizia, il monitor verrà utilizzato su un nuovo paziente. Inoltre, le misurazioni CGM verranno scaricate dal ricercatore principale in un file di dati per un'analisi successiva.

Verifica di sicurezza e fattibilità:

Verrà eseguito un controllo di sicurezza e fattibilità dopo l'applicazione del CGM su 4 pazienti. La misura dell'esito primario al punto di controllo di sicurezza sarà la capacità del sensore di effettuare misurazioni e trasmettere i risultati al monitor senza perdite di dati (senza interruzioni significative durante l'elettrocauterizzazione e altri interventi chirurgici, interventi di anestesia e somministrazione di farmaci). Inoltre, verrà valutata la fattibilità dell'applicazione, della manutenzione e dell'utilizzo del sensore in un ambiente di sala operatoria per eventuali problemi potenziali. Infine, lo studio osserverà anche qualsiasi incidenza imprevista di problemi di sicurezza del paziente: potenziale infezione, eruzione cutanea o gonfiore dell'area in cui è applicato il sensore, potenziale interferenza RF ecc.

Lo studio continuerà solo dopo aver completato con successo il controllo di sicurezza e solo se vi è una ragionevole garanzia che il CGM possa essere utilizzato in modo sicuro e affidabile in sala operatoria e nelle aree postoperatorie con un'accuratezza accettabile (differenza relativa media assoluta ~ 20%) senza interferenza significativa da farmaci anestetici, elettrocauterizzazione, edema e altri fattori chirurgici e anestetici.

Estrazione e analisi dei dati:

Le misurazioni del glucosio CGM effettuate ogni 5 minuti verranno scaricate dal monitor in un file del computer utilizzando un programma software fornito da Dexcom Inc. Dati demografici del paziente (età, sesso, BMI, stato DM), laboratori preoperatori (glucosio, HbA1c), anestesia e eventi chirurgici, misurazioni del glucosio POC, dati sui farmaci (compresa l'insulina), informazioni sulla temperatura e sugli agenti anestetici saranno estratti dal database del sistema di gestione delle informazioni sull'anestesia (AIMS). Le misurazioni del glucosio post-operatorio e le informazioni sui farmaci saranno raccolte dal sistema di registrazione medica elettronica e data warehouse dell'ospedale (AMALGA, Microsoft Inc. Redmond, WA).

L'analisi dei dati si concentrerà su tre aspetti:

1. Prova di equivalenza:

   Le misurazioni CGM-POC accoppiate verranno confrontate per determinare il bias medio (differenza media) e SD. Gli investigatori riporteranno i limiti di concordanza del 95%, calcolati come deviazione media ± 1,96 X DS, la statistica raccomandata per valutare la concordanza tra due metodi di misurazione. I dati saranno presentati sui grafici di Bland-Altman.

2. Accuratezza e bias del CGM:

   Le misurazioni CGM verranno confrontate con le corrispondenti misurazioni del glucosio POC per valutare l'accuratezza. MARD (Mean Absolute Relative Difference) verrà utilizzato come principale misura di accuratezza. Verranno valutati gli effetti di fattori confondenti - temperatura corporea, indice di massa corporea, stato del diabete, punteggio inotropo, agenti anestetici, farmaci e uso dell'elettrocauterizzazione sulla funzionalità del CGM e sull'accuratezza della misurazione.

   La valutazione dell'accuratezza del CGM verrà eseguita attraverso i seguenti passaggi:

   • Coefficiente di correlazione di Pearson tra i valori accoppiati di glucosio CGM e POC
   • Analisi della griglia di errore di Clarke relativa alle coppie di misurazioni del glucosio CGM-POC per valutare l'accuratezza clinica (misurazioni % nelle zone A e B)
   • Intervalli MARD per tutte le misurazioni glicemiche CGM-POC accoppiate per i seguenti intervalli glicemici 180 mg/dL
3. Tendenze e variazioni dei livelli di glucosio nel sangue:

Le tendenze e le variazioni dei livelli di glucosio nel sangue durante il corso dell'intervento chirurgico e la fase postoperatoria immediata (24 ore) saranno analizzate tra i pazienti per determinare indicatori di tendenza coerenti (eventi di anestesia e chirurgia, uso di farmaci, agenti anestetici ecc.). In particolare, verrà condotta un'analisi multivariata delle tendenze glicemiche aggiustate per le covariate per determinare l'effetto dello stress chirurgico, dell'anestesia e dei farmaci sui livelli di glucosio nel sangue. Le misurazioni CGM verranno utilizzate per valutare la percentuale di tempo in cui i livelli di glucosio rientrano nell'intervallo desiderato (100-140 mg/dL e 100-180 mg/dL) e valutare il livello delle escursioni glicemiche tra le misurazioni orarie del glucosio POC.