Monitoreo continuo de glucosa durante y después de la cirugía (CGM)

Durante la cirugía, los niveles elevados de glucosa en sangre, denominados hiperglucemia, se encuentran comúnmente debido al estrés fisiológico. La hiperglucemia se ha asociado con complicaciones tales como infecciones del sitio quirúrgico, eventos adversos cardiovasculares y pulmonares. Se ha demostrado que el control óptimo de la glucosa dirigido a prevenir la hiperglucemia reduce el riesgo de complicaciones. Sin embargo, realizar un manejo óptimo de la glucemia durante y después de la cirugía es un desafío importante porque los efectos variables del estrés quirúrgico y las intervenciones anestésicas producen cambios rápidos en los niveles de glucosa. El método actual de medir manualmente la glucosa en sangre cada hora o menos es totalmente inadecuado para realizar un seguimiento de los cambios en los niveles de glucosa. Los monitores continuos de glucosa (MCG) tienen la capacidad de medir automáticamente los niveles de glucosa en sangre de forma casi continua. La integración de CGM como parte de un protocolo de control glucémico puede conducir a una mejor gestión de los niveles de glucosa con menos episodios de hiperglucemia y una menor variabilidad del nivel de glucosa, lo que da como resultado un mejor resultado posquirúrgico. La viabilidad de usar un CGM durante y después de la cirugía solo se ha estudiado mínimamente, también con sistemas de generaciones más antiguas. Los investigadores proponen un estudio que tiene como objetivo evaluar la viabilidad del uso de un MCG de última generación en pacientes quirúrgicos.

El objetivo principal de este estudio es evaluar la viabilidad y precisión de un Monitor Continuo de Glucosa (MCG) para medir los niveles de glucosa en sangre y las tendencias en pacientes de cirugía. El objetivo secundario es observar y analizar las tendencias en los niveles de glucosa en sangre perioperatorios para comprender los efectos dinámicos del estrés quirúrgico y los agentes anestésicos en los niveles de glucosa en sangre. Esta información permitirá el desarrollo de mejores estrategias y protocolos de manejo de la glucosa intraoperatoria. Los objetivos específicos del estudio se describen a continuación:

1. Compare las mediciones de glucosa realizadas por un monitor continuo de glucosa en investigación de última generación (Dexcom Gen 6 Professional CGM) con un medidor de glucosa en el punto de atención (POC) (Accu Chek Inform II, Roche Diagnostics), durante los períodos intraoperatorio y posoperatorio.
2. Correlacione las tendencias en los niveles de glucosa medidos por un CGM contra eventos de cirugía y anestesia (inducción, incisión, emergencia) y factores, y administración de fármacos anestésicos (agentes inhalatorios, esteroides, etc.)

El protocolo del estudio se describe a continuación:

MCG:

Para el estudio propuesto se utilizará Dexcom Gen 6 Professional CGM. El CGM Gen 6 está aprobado por la FDA para uso no hospitalario. Su uso para el estudio no estará indicado en la etiqueta, ya que se utilizará en un entorno hospitalario. Sin embargo, para este estudio, el CGM se usará como un monitor secundario que no está diseñado para el cuidado del paciente. El proveedor de anestesia y la enfermera practicante seguirán utilizando las mediciones de glucosa manuales existentes (medidores de glucosa en el punto de atención o mediciones de laboratorio) para la atención clínica. Las mediciones realizadas por Dexcom Gen 6 CGM estarán ocultas (no se mostrarán) para que los proveedores y los pacientes no puedan ver ni utilizar los valores medidos.

El sensor se colocará en la parte superior del brazo. La ubicación del sensor será uniforme en todos los pacientes. Debido a que CGM realiza mediciones de glucosa intersticial, se prevé que cualquier interferencia de las infusiones IV sea mínima. Sin embargo, para minimizar cualquier posible interacción con una infusión (dextrosa), la colocación del sensor será en el brazo diferente del brazo intravenoso, si es posible. Después de la colocación, el sensor CGM requiere un período de calentamiento de 2 horas antes del cual no se pueden realizar mediciones.

Protocolo de estudio:

El estudio se llevará a cabo en una sola fase en el Centro Médico de la Universidad de Washington. Sin embargo, después de los primeros 4 pacientes, se realizará una evaluación de seguridad. El estudio continuará solo si se determina que el CGM es seguro y capaz de realizar mediciones de glucosa comparables a las realizadas por el medidor de glucosa estándar en el punto de atención (POC).

Evaluación y Consentimiento:

Los pacientes potenciales se identificarán a través de un informe de programa de cirugía o en la clínica del cirujano con la asistencia del PCC (coordinador de atención al paciente) que notificará a un coordinador de investigación. El coordinador de investigación evaluará al paciente para asegurarse de que cumpla con los criterios de elegibilidad. Si un paciente cumple con los criterios de elegibilidad, el coordinador de investigación se acercará al paciente candidato por correo o durante la visita de historial y examen físico para comunicar los detalles del estudio y proporcionar el formulario de consentimiento. Si un paciente elegible expresa interés, el coordinador de investigación concertará una cita para colocar el sensor CGM aproximadamente de 2 a 4 horas antes de la cirugía.

El coordinador de investigación se comunicará (por teléfono/correo electrónico) con el paciente antes de la cirugía para responder cualquier pregunta relacionada con el estudio y preguntar sobre la decisión del paciente de participar en el estudio. Si el paciente candidato desea participar, el coordinador se encargará de obtener el consentimiento firmado e inscribir al paciente en el estudio antes de la cirugía.

El coordinador de investigación se reunirá con el paciente elegible en el momento de la colocación del sensor y recogerá el formulario de consentimiento firmado, inscribiendo así oficialmente al paciente en el estudio. El paciente recibirá una tarjeta de regalo ($50) como muestra de agradecimiento por inscribirse en el estudio.

Colocación del sensor CGM y calibración:

El sensor CGM tiene un período de calentamiento de 2 horas antes del cual no se pueden realizar mediciones. El sensor CGM se aplicará a los pacientes que hayan dado su consentimiento aproximadamente 2,5 horas antes de la cirugía. El monitor CGM se configurará para no mostrar las mediciones y tendencias de glucosa (modo ciego). Por último, el reloj de la MCG se sincronizará con el reloj de la computadora del hospital.

Durante la cirugía:

Se seguirá el protocolo institucional para el manejo de la glucosa tomando como referencia las mediciones de glucosa en el POC y en el laboratorio. Las mediciones realizadas por el CGM serán cegadas y el proveedor de anestesia no podrá ver ni utilizar los valores del CGM para la atención clínica. En el quirófano, el monitor CGM se colocará en la plataforma superior de la máquina de anestesia junto a la base del medidor de glucosa POC. Esta ubicación garantizará que el monitor esté a 20 pies del sensor y bajo el control de los proveedores de anestesia. Las mediciones de glucosa en sangre por hora realizadas por el medidor de glucosa POC (Roche Diagnostics Inform II) o el medidor de laboratorio (parte del panel de gases en sangre arterial) se adquirirán y documentarán automáticamente en el registro electrónico de anestesia. El CGM mantiene un registro de las mediciones continuas de glucosa cada 5 minutos para su descarga y revisión retrospectivas. El sistema de información de anestesia también documentará los datos demográficos del paciente (edad, sexo, IMC, etc.), medicamentos y fluidos, concentraciones de agentes anestésicos, temperatura, eventos quirúrgicos y anestésicos. Estos elementos de datos se pueden descargar retrospectivamente para su análisis.

Después de la cirugía (PACU/ICU/Wards):

Se continuará con el protocolo institucional para el manejo de la glucosa después de la cirugía en PACU, UCI quirúrgica o salas quirúrgicas. La glucosa continuará siendo monitoreada cada 1-6 horas. Además de las mediciones POC, las muestras de sangre tomadas para la recolección venosa o arterial se documentarán automáticamente en el registro médico electrónico del paciente hospitalizado. Las mediciones de CGM seguirán estando ocultas para la enfermera practicante. El uso de CGM continuará durante un período total de 72 horas después de la cirugía o hasta que el paciente sea dado de alta del hospital, lo que ocurra primero.

Desconexión y limpieza del monitor CGM:

El sensor y el monitor de CGM serán retirados al final del período de estudio por el coordinador de investigación o la enfermera de cabecera. El CGM se cubrirá con un escudo protector y se limpiará según los procedimientos aprobados para el CGM. Después de completar los procedimientos de limpieza, el monitor se utilizará en un nuevo paciente. Además, el investigador principal descargará las mediciones de CGM en un archivo de datos para su posterior análisis.

Comprobación de seguridad y viabilidad:

Se realizará una comprobación de seguridad y viabilidad después de que se haya aplicado el CGM en 4 pacientes. La medida de resultado principal en el punto de control de seguridad será la capacidad del sensor para realizar mediciones y transmitir los resultados al monitor sin caídas de datos (sin interrupciones significativas durante el electrocauterio y otras intervenciones quirúrgicas, intervenciones anestésicas y administración de medicamentos). Además, se evaluará la viabilidad de aplicar, mantener y usar el sensor en un entorno de quirófano para detectar posibles problemas. Por último, el estudio también observará cualquier incidencia inesperada de problemas de seguridad del paciente: posible infección, sarpullido o hinchazón del área donde se aplica el sensor, posible interferencia de RF, etc.

El estudio continuará solo después de completar con éxito la verificación de seguridad, y solo si existe una garantía razonable de que el MCG se puede usar de manera segura y confiable en el quirófano y las áreas posoperatorias con una precisión aceptable (diferencia relativa media absoluta ~ 20 %) sin interferencia significativa de fármacos anestésicos, electrocauterio, edema y otros factores quirúrgicos y anestésicos.

Extracción y análisis de datos:

Las mediciones de glucosa del MCG realizadas cada 5 minutos se descargarán del monitor a un archivo de computadora usando un programa de software proporcionado por Dexcom Inc. Datos demográficos del paciente (edad, sexo, IMC, estado de DM), laboratorios preoperatorios (glucosa, HbA1c), anestesia y Los eventos de cirugía, las mediciones de glucosa POC, los datos de medicación (incluida la insulina), la temperatura y la información del agente anestésico se extraerán de la base de datos del Sistema de gestión de información de anestesia (AIMS). Las mediciones de glucosa posoperatorias y la información sobre la medicación se recopilarán del sistema de almacenamiento de datos y registros médicos electrónicos del hospital (AMALGA, Microsoft Inc. Redmond, WA).

El análisis de datos se centrará en tres aspectos:

1. Prueba de equivalencia:

   Las mediciones pareadas de CGM-POC se compararán para determinar el sesgo medio (diferencia de medias) y la desviación estándar. Los investigadores informarán los límites de concordancia del 95 %, calculados como sesgo medio ± 1,96 X DE, la estadística recomendada para evaluar la concordancia entre dos métodos de medición. Los datos se presentarán en gráficos de Bland-Altman.

2. Precisión y sesgo de CGM:

   Las mediciones de CGM se compararán con las mediciones de glucosa POC correspondientes para evaluar la precisión. MARD (Diferencia Relativa Absoluta Media) se utilizará como la principal medida de precisión. Se evaluará el efecto de los factores de confusión: temperatura corporal, IMC, estado de diabetes, puntuación de inotrópicos, agentes anestésicos, medicamentos y uso de electrocauterio en la funcionalidad del CGM y la precisión de la medición.

   La evaluación de la precisión de la MCG se realizará a través de los siguientes pasos:

   • Coeficiente de correlación de Pearson entre los valores pareados de glucosa CGM y POC
   • Análisis de cuadrícula de errores de Clarke que relaciona pares de mediciones de glucosa CGM-POC para evaluar la precisión clínica (% de mediciones en las zonas A y B)
   • Rangos MARD para todas las mediciones de glucosa CGM-POC pareadas para los siguientes rangos de glucosa 180 mg/dL
3. Tendencias y cambios en los niveles de glucosa en sangre:

Las tendencias y los cambios en los niveles de glucosa en sangre a lo largo de la cirugía y la fase posoperatoria inmediata (24 horas) se analizarán en todos los pacientes para determinar indicadores de tendencia coherentes (anestesia y eventos quirúrgicos, uso de medicamentos, agentes anestésicos, etc.). Específicamente, se llevará a cabo un análisis multivariante de las tendencias de glucosa ajustadas por covariables para determinar el efecto del estrés quirúrgico, la anestesia y los medicamentos en los niveles de glucosa en sangre. Las mediciones de CGM se utilizarán para evaluar el porcentaje de tiempo en que los niveles de glucosa están dentro del rango deseado (100-140 mg/dL y 100-180 mg/dL) y evaluar el nivel de variaciones de glucosa entre las mediciones de glucosa POC por hora.