Kontinuerlig glukoseovervåking under og etter operasjonen (CGM)

Under operasjonen oppstår ofte høye blodsukkernivåer, kalt hyperglykemi, på grunn av fysiologisk stress. Hyperglykemi har vært assosiert med komplikasjoner som infeksjoner på operasjonsstedet, uønskede kardiovaskulære og pulmonale hendelser. Optimal glukosekontroll rettet mot å forhindre hyperglykemi har vist seg å redusere risikoen for komplikasjoner. Å utføre optimal glykemisk behandling under og etter operasjonen er imidlertid en betydelig utfordring fordi varierende effekter av kirurgisk stress og anestesi-intervensjoner gir raske endringer i glukosenivåer. Den nåværende metoden for manuell måling av blodsukker hver time eller mindre er grovt utilstrekkelig for å spore endringer i glukosenivåer. Kontinuerlige glukosemonitorer (CGM) har muligheten til automatisk å måle blodsukkernivået på nesten kontinuerlig måte. Integrering av CGM-er som en del av en glykemisk kontrollprotokoll kan føre til bedre styring av glukosenivåer med færre hyperglykemi-episoder og lavere glukosenivåvariabilitet, noe som resulterer i bedre post-kirurgisk resultat. Levedyktigheten av å bruke en CGM under og etter operasjonen har bare blitt minimalt studert, det også med eldre generasjonssystemer. Etterforskerne foreslår en studie som tar sikte på å evaluere levedyktigheten ved å bruke en nåværende generasjons CGM hos kirurgiske pasienter.

Hovedmålet med denne studien er å evaluere gjennomførbarheten og nøyaktigheten til en kontinuerlig glukosemonitor (CGM) for å måle blodsukkernivåer og trender hos kirurgiske pasienter. Det sekundære målet er å observere og analysere trender i perioperative blodsukkernivåer for å forstå de dynamiske effektene av kirurgisk stress og anestesimidler på blodsukkernivået. Denne informasjonen vil tillate utvikling av bedre intraoperative glukosebehandlingsstrategier og protokoller. De spesifikke målene for studien er skissert nedenfor:

1. Sammenlign glukosemålinger gjort av en neste generasjons kontinuerlig glukosemonitor (Dexcom Gen 6 Professional CGM) med glukosemåler (Accu Chek Inform II, Roche Diagnostics), i løpet av den intraoperative og postoperative perioden.
2. Korrelere trendene i glukosenivåer målt av en CGM mot operasjoner og anestesihendelser (induksjon, snitt, fremvekst) og faktorer, og administrering av anestesimidler (inhalasjonsmidler, steroider, etc)

Studieprotokollen er beskrevet nedenfor:

CGM:

Dexcom Gen 6 Professional CGM vil bli brukt for den foreslåtte studien. Gen 6 CGM er FDA-godkjent for ikke-sykehusbruk. Bruken for studien vil være off-label da den vil bli brukt på sykehus. For denne studien vil CGM imidlertid bli brukt som en sekundær monitor som ikke er beregnet på pasientbehandling. Anestesileverandøren og sykepleieren vil fortsette å bruke eksisterende manuelle glukosemålinger (Point of care glukosemålere eller laboratoriemålinger) til klinisk behandling. Målingene gjort av Dexcom Gen 6 CGM vil bli blindet (ikke vist) slik at leverandørene og pasientene ikke kan se eller bruke de målte verdiene.

Sensoren vil bli plassert på overarmen. Sensorplassering vil være konsistent for alle pasienter. Fordi CGM foretar interstitiell glukosemåling, forventes enhver interferens fra IV-infusjoner å være minimal. For å minimere enhver potensiell interaksjon med en infusjon (Dekstrose) vil imidlertid plasseringen av sensoren være på armen forskjellig fra IV-armen, hvis mulig. Etter plassering krever CGM-sensoren en oppvarmingsperiode på 2 timer før målinger ikke kan utføres.

Studieprotokoll:

Studien vil bli utført i en enkelt fase ved University of Washington Medical Center. Etter de første 4 pasientene vil det imidlertid bli utført en sikkerhetsevaluering. Studien vil bare fortsette hvis CGM er fastslått å være trygg og i stand til å foreta glukosemålinger som er sammenlignbare med de som er gjort av standard glukosemåler (POC).

Screening og samtykke:

Potensielle pasienter vil bli identifisert gjennom en operasjonsplanrapport eller på kirurgens klinikk med assistanse fra PCC (pasientomsorgskoordinator) som vil varsle en forskningskoordinator. Forskningskoordinatoren vil screene pasienten for å sikre at han/hun oppfyller kvalifikasjonskriteriene. Hvis en pasient oppfyller kvalifikasjonskriteriene, vil forskningskoordinatoren henvende seg til kandidatpasienten enten via e-post eller under historie og fysisk besøk for å kommunisere studiedetaljer og gi samtykkeskjemaet. Hvis en kvalifisert pasient uttrykker interesse, vil forskningskoordinator avtale en avtale for å plassere CGM-sensoren ca. 2-4 timer før operasjonen.

Forskningskoordinatoren vil kontakte (via telefon/e-post) pasienten før operasjonen for å svare på eventuelle studierelaterte spørsmål og for å spørre om pasientens beslutning om å delta i studien. Dersom kandidatpasienten ønsker å delta, vil koordinatoren legge til rette for å innhente signert samtykke og melde pasienten inn i studien før operasjonen.

Forskningskoordinatoren vil møte den kvalifiserte pasienten på tidspunktet for sensorplasseringen og samle inn det signerte samtykkeskjemaet, og dermed offisielt registrere pasienten for studien. Pasienten vil få et gavekort ($50) som et tegn på takknemlighet for å melde seg på studien.

Plassering av CGM-sensoren og kalibrering:

CGM-sensoren har en oppvarmingsperiode på 2 timer før målinger ikke kan utføres. CGM-sensor vil bli brukt på samtykkende pasienter ca. 2,5 timer før operasjonen. CGM-monitoren vil konfigureres til ikke å vise glukosemålingene og trendene (blindmodus). Til slutt vil CGM-klokken synkroniseres med sykehusets dataklokke.

Under operasjonen:

Den institusjonelle protokollen for glukosebehandling vil bli fulgt med POC og laboratorieglukosemålinger som referanse. Målingene som gjøres av CGM vil bli blindet og anestesileverandøren vil ikke kunne se eller bruke CGM-verdiene for klinisk behandling. I operasjonsstuen vil CGM-monitoren plasseres på toppplattformen til anestesimaskinen ved siden av POC-glukosemålerens base. Denne plasseringen vil sikre at monitoren er innenfor 20 fot fra sensoren og innenfor kontroll av anestesileverandørene. Timelige blodsukkermålinger utført av POC-glukosemåleren (Roche Diagnostics Inform II) eller laboratoriemåleren (en del av arteriell blodgasspanel) vil automatisk innhentes og dokumenteres i den elektroniske anestesijournalen. CGM fører en logg over de kontinuerlige glukosemålingene hvert 5. minutt for retrospektiv nedlasting og gjennomgang. Anestesiinformasjonssystemet vil også dokumentere pasientens demografi (alder, kjønn, BMI, etc), medisiner og væske, anestesimiddels konsentrasjoner, temperatur, kirurgiske og anestesihendelser. Disse dataelementene kan lastes ned i ettertid for analyse.

Etter operasjonen (PACU/ICU/avdelinger):

Institusjonsprotokollen for glukosebehandling vil bli videreført etter operasjon i PACU, kirurgisk intensivavdeling eller kirurgiske avdelinger. Glukose vil fortsette å bli overvåket hver 1.-6. time. I tillegg til POC-målinger vil blodprøver tatt for venøs eller arteriell innsamling automatisk dokumenteres i den elektroniske pasientjournalen. CGM-målingene vil fortsatt være blindet for sykepleieren. Bruk av CGM vil fortsette i en total periode på 72 timer etter operasjonen eller til pasienten skrives ut fra sykehuset, avhengig av hva som inntreffer tidligere.

Frakobling og rengjøring av CGM-skjerm:

CGM-sensoren og monitoren vil bli fjernet ved slutten av studieperioden av enten forskningskoordinatoren eller sengesykepleieren. CGM vil bli dekket av et beskyttende skjold og rengjort i henhold til prosedyrer godkjent for CGM. Etter at rengjøringsprosedyrene er fullført, vil monitoren brukes på en ny pasient. I tillegg vil CGM-målingene lastes ned av hovedetterforskeren til en datafil for senere analyse.

Sikkerhets- og gjennomførbarhetssjekk:

En sikkerhets- og gjennomførbarhetssjekk vil bli utført etter at CGM er påført på 4 pasienter. Det primære utfallsmålet ved sikkerhetssjekkpunktet vil være sensorens evne til å foreta målinger og overføre resultatene til monitoren uten datafall (uten vesentlige avbrudd under elektrokauteri og andre kirurgiske inngrep, anestesiintervensjoner og medisinadministrasjon). I tillegg vil muligheten for å bruke, vedlikeholde og bruke sensoren i et OR-miljø bli evaluert for eventuelle problemer. Til slutt vil studien også observere enhver uventet forekomst av pasientsikkerhetsproblemer - potensiell infeksjon, utslett eller hevelse i området der sensoren brukes, potensiell RF-interferens osv.

Studien vil bare fortsette etter vellykket gjennomføring av sikkerhetskontrollen, og bare hvis det er rimelig sikkerhet for at CGM kan brukes trygt og pålitelig i operasjonssalen og postoperative områder med akseptabel nøyaktighet (gjennomsnittlig absolutt relativ forskjell ~ 20%) uten betydelig interferens fra anestesimidler, elektrokauteri, ødem og andre kirurgiske og anestesifaktorer.

Datautvinning og analyse:

CGM-glukosemålingene som gjøres hvert 5. minutt vil bli lastet ned fra monitoren til en datafil ved hjelp av et programvareprogram levert av Dexcom Inc. Pasientdemografi (alder, kjønn, BMI, DM-status), preoperative laboratorier (glukose, HbA1c), anestesi og operasjonshendelser, POC-glukosemålinger, medisindata (inkludert insulin), temperatur og anestesimiddelinformasjon vil bli hentet ut fra databasen Anesthesia Information Management System (AIMS). Postoperative glukosemålinger og medisininformasjon vil bli samlet inn fra sykehusets elektroniske journal og datavarehussystemet (AMALGA, Microsoft Inc. Redmond, WA).

Dataanalyse vil fokusere på tre aspekter:

1. Ekvivalenstest:

   Sammenkoblede CGM-POC-målinger vil bli sammenlignet for å bestemme gjennomsnittlig skjevhet (middelforskjell) og SD. Etterforskerne vil rapportere 95 %-grensene for samsvar, beregnet som gjennomsnittlig skjevhet ± 1,96 X SD, den anbefalte statistikken for å vurdere samsvar mellom to målemetoder. Data vil bli presentert på Bland-Altman-tomter.

2. CGM-nøyaktighet og skjevhet:

   CGM-målingene vil bli sammenlignet med de tilsvarende POC-glukosemålingene for å evaluere nøyaktigheten. MARD (Mean Absolute Relative Difference) vil bli brukt som hovedmål for nøyaktighet. Effekt av forstyrrende faktorer - kroppstemperatur, BMI, diabetesstatus, inotrop score, anestesimidler, medisiner og bruk av elektrokauteri på CGM-funksjonalitet og målenøyaktighet vil bli evaluert.

   CGM-nøyaktighetsvurdering vil bli utført via følgende trinn:

   • Pearson-korrelasjonskoeffisient mellom CGM- og POC-glukoseparede verdier
   • Clarke Error Grid-analyse relatert til CGM-POC-glukosemålingspar for å evaluere klinisk nøyaktighet (% målinger i sone A og B)
   • MARD-områder for alle sammenkoblede CGM-POC-glukosemålinger for følgende glukoseområder 180 mg/dL
3. Trender og endringer i blodsukkernivåer:

Trender og endringer i blodsukkernivåer gjennom operasjonsforløpet og umiddelbar postoperativ fase (24 timer) vil bli analysert på tvers av pasienter for å bestemme konsistente trendindikatorer (anestesi og operasjonshendelser, bruk av medisiner, anestesimidler osv.). Spesifikt vil multivariat analyse av glukosetrender justert for kovariater bli utført for å bestemme effekten av kirurgisk stress, anestesi og medisiner på blodsukkernivået. CGM-målinger vil bli brukt til å evaluere prosentandelen av tiden glukosenivåene er innenfor det ønskede området (100-140 mg/dL og 100-180 mg/dL) og evaluere nivået av glukoseavvik mellom timelige POC-glukosemålinger.