Jatkuva glukoosin seuranta leikkauksen aikana ja sen jälkeen (CGM)

Leikkauksen aikana korkea verensokeri, jota kutsutaan hyperglykemiaksi, kohdataan yleisesti fysiologisen stressin vuoksi. Hyperglykemia on yhdistetty komplikaatioihin, kuten leikkauskohdan infektioihin, haitallisiin kardiovaskulaarisiin ja keuhkotapahtumiin. Hyperglykemian estämiseen tähtäävän optimaalisen glukoosin hallinnan on osoitettu vähentävän komplikaatioiden riskiä. Optimaalisen glukoositason hallinta leikkauksen aikana ja sen jälkeen on kuitenkin merkittävä haaste, koska kirurgisen stressin ja anestesiatoimenpiteiden vaihtelevat vaikutukset aiheuttavat nopeita muutoksia glukoositasoissa. Nykyinen menetelmä, jossa verensokeri mitataan manuaalisesti tunnin välein tai harvemmin, on erittäin riittämätön glukoositasojen muutosten seuraamiseen. Jatkuvat glukoosimittarit (CGM) pystyvät mittaamaan verensokeritasoja automaattisesti lähes jatkuvasti. CGM:ien integroiminen osaksi glykeemisen hallintaprotokollaa voi johtaa parempaan glukoositasojen hallintaan ja vähentää hyperglykemiajaksoja ja alentaa glukoositason vaihtelua, mikä johtaa parempaan leikkauksen jälkeiseen lopputulokseen. CGM:n käyttökelpoisuutta leikkauksen aikana ja sen jälkeen on tutkittu vain vähän, myös vanhemman sukupolven järjestelmissä. Tutkijat ehdottavat tutkimusta, jonka tavoitteena on arvioida nykyisen sukupolven CGM:n käyttökelpoisuutta leikkauspotilailla.

Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida jatkuvan glukoosimonitorin (CGM) toteutettavuutta ja tarkkuutta verensokeritason mittaamisessa ja suuntauksia leikkauspotilailla. Toissijaisena tavoitteena on tarkkailla ja analysoida perioperatiivisten verensokeritasojen trendejä ymmärtääkseen kirurgisen stressin ja anestesia-aineiden dynaamisia vaikutuksia verensokeritasoihin. Nämä tiedot mahdollistavat parempien intraoperatiivisten glukoosinhallintastrategioiden ja protokollien kehittämisen. Tutkimuksen erityistavoitteet on kuvattu alla:

1. Vertaa seuraavan sukupolven tutkittavan jatkuvan glukoosimonitorin (Dexcom Gen 6 Professional CGM) glukoosimittauksia hoitopisteen (POC) glukoosimittariin (Accu Chek Inform II, Roche Diagnostics) intraoperatiivisen ja postoperatiivisen ajanjakson aikana.
2. Korreloi CGM:llä mitattujen glukoositasojen suuntauksia leikkausta ja anestesiatapahtumia (induktio, viilto, ilmaantuminen) ja tekijöitä sekä anestesialääkkeiden (inhalaatioaineet, steroidit jne.) vastaan.

Tutkimusprotokolla on kuvattu alla:

CGM:

Ehdotetussa tutkimuksessa käytetään Dexcom Gen 6 Professional CGM:ää. Gen 6 CGM on FDA:n hyväksymä muuhun kuin sairaalakäyttöön. Sen käyttö tutkimuksessa on poikkeavaa, koska sitä käytetään sairaalaympäristössä. Tässä tutkimuksessa CGM:ää käytetään kuitenkin toissijaisena monitorina, jota ei ole tarkoitettu potilaiden hoitoon. Anestesian toimittaja ja sairaanhoitaja jatkavat olemassa olevien manuaalisten glukoosimittausten (Point of care glukoosimittausten tai laboratoriomittausten) käyttöä kliinisessä hoidossa. Dexcom Gen 6 CGM:n tekemät mittaukset sokotetaan (ei näytetä), jotta palveluntarjoajat ja potilaat eivät voi nähdä tai käyttää mitattuja arvoja.

Anturi asetetaan olkavarteen. Anturin sijainti on yhdenmukainen kaikilla potilailla. Koska CGM mittaa interstitiaalista glukoosipitoisuutta, suonensisäisten infuusioiden aiheuttaman häiriön odotetaan olevan minimaalista. Mahdollisen infuusion (dekstroosi) kanssa tapahtuvan vuorovaikutuksen minimoimiseksi anturin sijoitus on kuitenkin eri käsivarressa kuin IV-haarassa, jos mahdollista. Sijoittamisen jälkeen CGM-anturi vaatii 2 tunnin lämpenemisjakson, jota ennen mittauksia ei voida tehdä.

Tutkimusprotokolla:

Tutkimus tehdään yhdessä vaiheessa Washingtonin yliopiston lääketieteellisessä keskuksessa. Ensimmäisen 4 potilaan jälkeen tehdään kuitenkin turvallisuusarviointi. Tutkimusta jatketaan vain, jos CGM:n todetaan olevan turvallinen ja se pystyy tekemään glukoosimittauksia, jotka ovat verrattavissa standardinmukaisella hoitopisteen (POC) glukoosimittarilla tehtyihin mittauksiin.

Seulonta ja suostumus:

Potentiaaliset potilaat tunnistetaan leikkausaikaraportin perusteella tai kirurgin klinikalla PCC:n (Patient care koordinaattori) avustuksella, joka ilmoittaa asiasta tutkimuskoordinaattorille. Tutkimuskoordinaattori tekee potilaan seulonnan varmistaakseen, että hän täyttää kelpoisuusvaatimukset. Jos potilas täyttää kelpoisuusvaatimukset, tutkimuskoordinaattori ottaa yhteyttä ehdokaspotilaaseen joko postitse tai Historiallisen ja fyysisen vierailun aikana kertoakseen tutkimuksen yksityiskohdista ja toimittaakseen suostumuslomakkeen. Jos sopiva potilas ilmaisee kiinnostuksensa, tutkimuskoordinaattori järjestää ajan CGM-anturin sijoittamiseksi noin 2–4 tuntia ennen leikkausta.

Tutkimuskoordinaattori ottaa potilaaseen yhteyttä (puhelimitse/sähköpostitse) ennen leikkausta vastatakseen tutkimukseen liittyviin kysymyksiin ja tiedustellakseen potilaan päätöksestä osallistua tutkimukseen. Jos ehdokaspotilas haluaa osallistua, koordinaattori järjestää allekirjoitetun suostumuksen ja rekisteröi potilaan tutkimukseen ennen leikkausta.

Tutkimuskoordinaattori tapaa kelvollisen potilaan anturin sijoittelun yhteydessä ja kerää allekirjoitetun suostumuslomakkeen, jolloin potilas rekisteröidään virallisesti tutkimukseen. Potilas saa lahjakortin (50 dollaria) kiitoksena tutkimukseen ilmoittautumisesta.

CGM-anturin sijoitus ja kalibrointi:

CGM-anturilla on 2 tunnin lämpenemisjakso, jota ennen mittauksia ei voida tehdä. CGM-anturi kiinnitetään suostumukseen saaneisiin potilaisiin noin 2,5 tuntia ennen leikkausta. CGM-monitori konfiguroidaan siten, että se ei näytä glukoosimittauksia ja -trendejä (sokkotila). Lopuksi CGM-kello synkronoidaan sairaalan tietokoneen kellon kanssa.

Leikkauksen aikana:

Institutionaalista glukoosinhallinnan protokollaa noudatetaan käyttämällä POC- ja laboratorioglukoosimittauksia vertailuna. CGM:n tekemät mittaukset sokkoutuvat, eikä anestesian tarjoaja voi nähdä tai käyttää CGM-arvoja kliiniseen hoitoon. OR-tilassa CGM-monitori sijoitetaan anestesiakoneen ylätasolle POC-glukoosimittarin alustan viereen. Tämä sijainti varmistaa, että monitori on 20 jalan etäisyydellä anturista ja anestesian tarjoajien hallinnassa. POC-glukoosimittarilla (Roche Diagnostics Inform II) tai laboratoriomittarilla (osa valtimoveren kaasupaneelia) tekemät tunnin mittaiset verensokerimittaukset hankitaan automaattisesti ja dokumentoidaan elektroniseen anestesiatietueeseen. CGM pitää lokia jatkuvista glukoosimittauksista 5 minuutin välein jälkikäteen tapahtuvaa latausta ja tarkistusta varten. Anestesiatietojärjestelmä dokumentoi myös potilaan demografiset tiedot (ikä, sukupuoli, BMI jne.), lääkkeet ja nesteet, anestesia-aineen pitoisuudet, lämpötilat, kirurgiset ja anestesiatapahtumat. Nämä tietoelementit voidaan ladata jälkikäteen analysoitavaksi.

Leikkauksen jälkeen (PACU/ICU/osastot):

Verensokerin hallinnan institutionaalista protokollaa jatketaan leikkauksen jälkeen PACU:ssa, kirurgisessa teho-osastossa tai kirurgisilla osastoilla. Glukoosia seurataan edelleen 1-6 tunnin välein. POC-mittausten lisäksi laskimo- tai valtimokeräystä varten otetut verinäytteet dokumentoidaan automaattisesti sairaalan sähköiseen sairauskertomukseen. CGM-mittaukset ovat jatkossakin sokkoutuneet sairaanhoitajalle. CGM:n käyttöä jatketaan yhteensä 72 tuntia leikkauksen jälkeen tai kunnes potilas kotiutetaan sairaalasta sen mukaan, kumpi tapahtuu aikaisemmin.

CGM-näytön irrottaminen ja puhdistus:

CGM-anturin ja monitorin poistaa tutkimusjakson lopussa joko tutkimuskoordinaattori tai vuodehoitaja. CGM peitetään suojakalvolla ja puhdistetaan CGM:lle hyväksyttyjen menettelyjen mukaisesti. Kun puhdistustoimenpiteet on suoritettu, monitoria käytetään uudella potilaalla. Lisäksi päätutkija lataa CGM-mittaukset datatiedostoon myöhempää analysointia varten.

Turvallisuus- ja toteutettavuustarkastus:

Turvallisuus- ja toteutettavuustarkistus tehdään sen jälkeen, kun CGM on tehty 4 potilaalle. Ensisijainen tulosmitta turvatarkastuspisteessä on anturin kyky tehdä mittauksia ja välittää tulokset monitoriin ilman tietojen putoamista (ilman merkittäviä keskeytyksiä sähkökautisoinnin ja muiden kirurgisten toimenpiteiden, anestesiatoimenpiteiden ja lääkityksen aikana). Lisäksi arvioidaan mahdollisten ongelmien varalta anturin käyttöönoton, ylläpidon ja käytön TAI-ympäristössä. Lopuksi tutkimuksessa havaitaan myös odottamattomia potilasturvallisuusongelmia - mahdollista infektiota, ihottumaa tai anturin käyttöalueen turvotusta, mahdollista RF-häiriötä jne.

Tutkimusta jatketaan vasta onnistuneen turvallisuustarkastuksen jälkeen ja vain, jos on kohtuullinen varmuus siitä, että CGM:ää voidaan käyttää turvallisesti ja luotettavasti leikkaussalissa ja leikkauksen jälkeisillä alueilla hyväksyttävällä tarkkuudella (keskimääräinen absoluuttinen suhteellinen ero ~ 20 %) ilman anestesialääkkeet, sähköpoltto, turvotus ja muut kirurgiset ja anestesiatekijät aiheuttavat merkittävää häiriötä.

Tiedon poiminta ja analysointi:

Viiden minuutin välein tehdyt CGM-glukoosimittaukset ladataan näytöstä tietokonetiedostoon Dexcom Inc:n ohjelmistolla. Potilaiden demografiset tiedot (ikä, sukupuoli, BMI, DM-tila), leikkausta edeltävät laboratoriot (glukoosi, HbA1c), anestesia ja Leikkaustapahtumat, POC-glukoosimittaukset, lääketiedot (mukaan lukien insuliini), lämpötila- ja anestesia-ainetiedot poimitaan Anesthesia Information Management System (AIMS) -tietokannasta. Leikkauksen jälkeiset glukoosimittaukset ja lääkitystiedot kerätään Hospital Electronic Medical Record and Data warehouse -järjestelmästä (AMALGA, Microsoft Inc. Redmond, WA).

Tietojen analysointi keskittyy kolmeen näkökohtaan:

1. Vastaavuustesti:

   Parillisia CGM-POC-mittauksia verrataan keskimääräisen poikkeaman (keskimääräisen eron) ja SD:n määrittämiseksi. Tutkijat raportoivat 95 %:n yhteensopivuusrajat laskettuna keskimääräisenä poikkeamana ± 1,96 X SD, joka on suositeltu tilasto kahden mittausmenetelmän välisen yhdenmukaisuuden arvioimiseksi. Tiedot esitetään Bland-Altmanin tonteista.

2. CGM-tarkkuus ja harha:

   CGM-mittauksia verrataan vastaaviin POC-glukoosimittauksiin tarkkuuden arvioimiseksi. MARD-arvoa (Mean Absolute Relative Difference) käytetään pääasiallisena tarkkuusmittarina. Hämmentävien tekijöiden - kehon lämpötila, BMI, diabeteksen tila, inotrooppisuuspisteet, anestesia-aineet, lääkkeet ja sähkökauteroinnin vaikutus CGM:n toimintaan ja mittaustarkkuuteen arvioidaan.

   CGM-tarkkuusarviointi suoritetaan seuraavien vaiheiden avulla:

   • Pearson-korrelaatiokerroin CGM- ja POC-glukoosipariarvojen välillä
   • Clarke Error Grid -analyysi, joka liittyy CGM-POC-glukoosimittauspareihin kliinisen tarkkuuden arvioimiseksi (% mittaukset vyöhykkeillä A ja B)
   • MARD-alueet kaikille yhdistetyille CGM-POC-glukoosimittauksille seuraaville glukoosialueille 180 mg/dl
3. Trendit ja muutokset verensokeritasoissa:

Verensokeritasojen trendejä ja muutoksia leikkauksen ja välittömän postoperatiivisen vaiheen (24 tuntia) aikana analysoidaan potilaiden välillä johdonmukaisten trendin indikaattoreiden määrittämiseksi (anestesia ja leikkaustapahtumat, lääkkeiden käyttö, anestesia-aineet jne.). Tarkemmin sanottuna tehdään monimuuttuja-analyysi glukoositrendeistä, jotka on korjattu yhteismuuttujilla, jotta voidaan määrittää kirurgisen stressin, anestesian ja lääkkeiden vaikutus verensokeritasoihin. CGM-mittauksia käytetään arvioimaan prosenttiosuus ajasta, jolloin glukoositasot ovat halutulla alueella (100-140 mg/dl ja 100-180 mg/dl), ja arvioida glukoosimuutosten taso tuntikohtaisten POC-glukoosimittausten välillä.