Monitoramento Contínuo da Glicose Durante e Após a Cirurgia (CGM)

Durante a cirurgia, níveis elevados de glicose no sangue, denominados hiperglicemia, são comumente encontrados devido ao estresse fisiológico. A hiperglicemia tem sido associada a complicações como infecções de sítio cirúrgico, eventos adversos cardiovasculares e pulmonares. Foi demonstrado que o controle ideal da glicose direcionado à prevenção da hiperglicemia reduz o risco de complicações. No entanto, realizar o controle glicêmico ideal durante e após a cirurgia é um desafio significativo, porque os efeitos variados do estresse cirúrgico e das intervenções anestésicas produzem mudanças rápidas nos níveis de glicose. O método atual de medir manualmente a glicose no sangue a cada hora ou menos é totalmente inadequado para rastrear mudanças nos níveis de glicose. Monitores Contínuos de Glicose (CGMs) têm a capacidade de medir automaticamente os níveis de glicose no sangue de forma quase contínua. A integração de CGMs como parte de um protocolo de controle glicêmico pode levar a um melhor gerenciamento dos níveis de glicose com menos episódios de hiperglicemia e menor variabilidade do nível de glicose, resultando em melhor resultado pós-cirúrgico. A viabilidade de usar um CGM durante e após a cirurgia foi apenas minimamente estudada, também com sistemas de geração mais antiga. Os pesquisadores propõem um estudo que visa avaliar a viabilidade do uso de um CGM de geração atual em pacientes cirúrgicos.

O principal objetivo deste estudo é avaliar a viabilidade e precisão de um Monitor Contínuo de Glicose (CGM) na medição dos níveis de glicose no sangue e tendências em pacientes cirúrgicos. O objetivo secundário é observar e analisar as tendências dos níveis de glicose no sangue perioperatórios para entender os efeitos dinâmicos do estresse cirúrgico e dos agentes anestésicos nos níveis de glicose no sangue. Esta informação permitirá o desenvolvimento de melhores estratégias e protocolos de gerenciamento de glicose intraoperatória. Os objetivos específicos do estudo são descritos abaixo:

1. Compare as medições de glicose feitas por um Monitor Contínuo de Glicose experimental de próxima geração (Dexcom Gen 6 Professional CGM) com o medidor de glicose no local de atendimento (POC) (Accu Chek Inform II, Roche Diagnostics), durante os períodos intraoperatório e pós-operatório.
2. Correlacione as tendências nos níveis de glicose medidos por um CGM contra cirurgia e eventos de anestesia (indução, incisão, emergência) e fatores e administração de drogas anestésicas (agentes inalatórios, esteróides, etc.)

O protocolo do estudo é descrito a seguir:

CGM:

Dexcom Gen 6 Professional CGM será usado para o estudo proposto. O Gen 6 CGM é aprovado pela FDA para uso não hospitalar. Seu uso para o estudo será off-label, pois será usado em ambiente hospitalar. No entanto, para este estudo, o CGM será usado como um monitor secundário não destinado ao cuidado do paciente. O anestesista e o enfermeiro continuarão a usar as medições manuais de glicose existentes (medidores de glicose no ponto de atendimento ou medições laboratoriais) para atendimento clínico. As medições feitas pelo Dexcom Gen 6 CGM serão ocultadas (não exibidas) para que os provedores e os pacientes não possam ver ou usar os valores medidos.

O sensor será colocado na parte superior do braço. A localização do sensor será consistente em todos os pacientes. Como o CGM faz a medição da glicose intersticial, espera-se que qualquer interferência de infusões IV seja mínima. No entanto, para minimizar qualquer interação potencial com uma infusão (Dextrose), o posicionamento do sensor será no braço diferente do braço IV, se possível. Após a colocação, o sensor CGM requer um período de aquecimento de 2 horas antes do qual as medições não podem ser feitas.

Protocolo de estudo:

O estudo será conduzido em uma única fase no Centro Médico da Universidade de Washington. No entanto, após os primeiros 4 pacientes, será realizada uma avaliação de segurança. O estudo será continuado apenas se o CGM for determinado como seguro e capaz de fazer medições de glicose comparáveis ​​àquelas feitas pelo medidor de glicose padrão de ponto de atendimento (POC).

Triagem e Consentimento:

Os pacientes em potencial serão identificados por meio de um relatório de agendamento de cirurgia ou na clínica do cirurgião com assistência do PCC (Coordenador de atendimento ao paciente) que notificará um coordenador de pesquisa. O coordenador da pesquisa fará a triagem do paciente para garantir que ele atenda aos critérios de elegibilidade. Se um paciente atender aos critérios de elegibilidade, o coordenador da pesquisa abordará o paciente candidato por correio ou durante a visita de histórico e físico para comunicar os detalhes do estudo e fornecer o formulário de consentimento. Se um paciente elegível manifestar interesse, o coordenador da pesquisa marcará um horário para colocar o sensor CGM cerca de 2 a 4 horas antes da cirurgia.

O coordenador da pesquisa entrará em contato (por telefone/e-mail) com o paciente antes da cirurgia para responder a quaisquer perguntas relacionadas ao estudo e indagar sobre a decisão do paciente em participar do estudo. Se o paciente candidato desejar participar, o coordenador tomará providências para obter o consentimento assinado e inscrever o paciente no estudo antes da cirurgia.

O coordenador da pesquisa se reunirá com o paciente elegível no momento da colocação do sensor e coletará o formulário de consentimento assinado, inscrevendo oficialmente o paciente no estudo. O paciente receberá um vale-presente (US$ 50) como forma de agradecimento por se inscrever no estudo.

Colocação do sensor CGM e calibração:

O sensor CGM tem um período de aquecimento de 2 horas antes do qual não podem ser feitas medições. O sensor CGM será aplicado em pacientes consentidos cerca de 2,5 horas antes da cirurgia. O monitor CGM será configurado para não exibir as medições e tendências de glicose (modo cego). Por fim, o relógio CGM será sincronizado com o relógio do computador do hospital.

Durante a cirurgia:

O protocolo institucional para gerenciamento de glicose será seguido usando o POC e as medições de glicose de laboratório como referência. As medições feitas pelo CGM serão ocultadas e o anestesista não poderá ver ou usar os valores do CGM para cuidados clínicos. Na sala de cirurgia, o monitor CGM será colocado na plataforma superior da máquina de anestesia ao lado da base do medidor de glicose POC. Esse local garantirá que o monitor esteja a 20 pés do sensor e sob o controle dos provedores de anestesia. Medições horárias de glicose no sangue realizadas pelo medidor de glicose POC (Roche Diagnostics Inform II) ou medidor de laboratório (parte do painel de gasometria arterial) serão automaticamente adquiridas e documentadas no registro eletrônico de anestesia. O CGM mantém um registro das medições contínuas de glicose a cada 5 minutos para download e revisão retrospectiva. O sistema de informações sobre anestesia também documentará os dados demográficos do paciente (idade, sexo, IMC, etc.), medicamentos e fluidos, concentrações de agentes anestésicos, temperatura, eventos cirúrgicos e anestésicos. Esses elementos de dados podem ser baixados retrospectivamente para análise.

Após a cirurgia (SRPA/UTI/Enfermarias):

O protocolo institucional para gerenciamento de glicose será continuado após a cirurgia na SRPA, UTI cirúrgica ou enfermarias cirúrgicas. A glicose continuará a ser monitorada a cada 1-6 horas. Além das medições de POC, as amostras de sangue coletadas para coleta venosa ou arterial serão automaticamente documentadas no prontuário eletrônico do paciente internado. As medições CGM continuarão a ser cegas para o enfermeiro. O uso do CGM continuará por um período total de 72 horas após a cirurgia ou até que o paciente receba alta do hospital, o que ocorrer primeiro.

Desconexão e limpeza do monitor CGM:

O sensor CGM e o monitor serão removidos no final do período do estudo pelo coordenador da pesquisa ou pela enfermeira de cabeceira. O CGM será coberto por um escudo protetor e limpo de acordo com os procedimentos aprovados para o CGM. Após a conclusão dos procedimentos de limpeza, o monitor será usado em um novo paciente. Além disso, as medições CGM serão baixadas pelo investigador principal em um arquivo de dados para análise posterior.

Verificação de segurança e viabilidade:

Uma verificação de segurança e viabilidade será realizada após a aplicação do CGM em 4 pacientes. A principal medida de resultado no ponto de verificação de segurança será a capacidade do sensor de fazer medições e transmitir os resultados ao monitor sem quedas de dados (sem interrupções significativas durante o eletrocautério e outras intervenções cirúrgicas, intervenções anestésicas e administração de medicamentos). Além disso, a viabilidade de aplicar, manter e usar o sensor em um ambiente de sala de cirurgia será avaliada quanto a possíveis problemas. Por fim, o estudo também observará qualquer incidência inesperada de problemas de segurança do paciente - potencial infecção, erupção cutânea ou inchaço da área onde o sensor é aplicado, potencial interferência de RF, etc.

O estudo continuará somente após a conclusão bem-sucedida da verificação de segurança e somente se houver garantia razoável de que o CGM pode ser usado com segurança e confiabilidade na sala de cirurgia e nas áreas pós-operatórias com precisão aceitável (diferença relativa média absoluta ~ 20%) sem interferência significativa de drogas anestésicas, eletrocautério, edema e outros fatores cirúrgicos e anestésicos.

Extração e análise de dados:

As medições de glicose CGM feitas a cada 5 minutos serão baixadas do monitor para um arquivo de computador usando um programa de software fornecido pela Dexcom Inc. Dados demográficos do paciente (idade, sexo, IMC, status DM), exames laboratoriais pré-operatórios (glicose, HbA1c), anestesia e eventos cirúrgicos, medições de glicose POC, dados de medicação (incluindo insulina), temperatura e informações do agente anestésico serão extraídos do banco de dados do Sistema de Gerenciamento de Informações de Anestesia (AIMS). Medições de glicose pós-operatórias e informações sobre medicamentos serão coletadas do Registro Médico Eletrônico do Hospital e do sistema de armazenamento de dados (AMALGA, Microsoft Inc. Redmond, WA).

A análise de dados se concentrará em três aspectos:

1. Teste de equivalência:

   Medições pareadas de CGM-POC serão comparadas para determinar o viés médio (diferença média) e SD. Os investigadores relatarão os limites de concordância de 95%, calculados como desvio médio ± 1,96 X DP, a estatística recomendada para avaliar a concordância entre dois métodos de medição. Os dados serão apresentados em gráficos de Bland-Altman.

2. Precisão e viés do CGM:

   As medições CGM serão comparadas com as medições de glicose POC correspondentes para avaliar a precisão. MARD (Mean Absolute Relative Difference) será usado como a principal medida de precisão. Será avaliado o efeito de fatores de confusão - temperatura corporal, IMC, estado de Diabetes, pontuação inotrópica, agentes anestésicos, medicamentos e uso de eletrocautério na funcionalidade CGM e precisão da medição.

   A avaliação da precisão do CGM será realizada através das seguintes etapas:

   • Coeficiente de correlação de Pearson entre os valores pareados de glicose CGM e POC
   • Análise Clarke Error Grid relacionando pares de medição de glicose CGM-POC para avaliar a precisão clínica (% de medições nas zonas A e B)
   • Faixas MARD para todas as medições pareadas de glicose CGM-POC para as seguintes faixas de glicose 180 mg/dL
3. Tendências e mudanças nos níveis de glicose no sangue:

As tendências e alterações nos níveis de glicose no sangue durante a cirurgia e pós-operatório imediato (24 horas) serão analisadas entre os pacientes para determinar indicadores de tendência consistentes (anestesia e eventos cirúrgicos, uso de medicamentos, agentes anestésicos, etc.). Especificamente, a análise multivariada das tendências de glicose ajustadas para covariáveis ​​será realizada para determinar o efeito do estresse cirúrgico, anestesia e medicamentos nos níveis de glicose no sangue. As medições CGM serão usadas para avaliar a porcentagem de tempo em que os níveis de glicose estão dentro do intervalo desejado (100-140 mg/dL e 100-180 mg/dL) e avaliar o nível de excursões de glicose entre as medições de glicose POC de hora em hora.