Continue glucosemonitoring tijdens en na de operatie (CGM)

Tijdens een operatie komen hoge bloedglucosewaarden, hyperglykemie genaamd, vaak voor als gevolg van de fysiologische stress. Hyperglykemie is in verband gebracht met complicaties zoals postoperatieve wondinfecties, ongunstige cardiovasculaire en pulmonale gebeurtenissen. Het is aangetoond dat optimale glucoseregulatie gericht op het voorkomen van hyperglykemie het risico op complicaties vermindert. Het uitvoeren van een optimale glykemische behandeling tijdens en na de operatie is echter een grote uitdaging, omdat wisselende effecten van chirurgische stress en anesthesie-interventies snelle veranderingen in glucosespiegels veroorzaken. De huidige methode om elk uur of minder handmatig de bloedglucose te meten, is volstrekt ontoereikend om veranderingen in glucosespiegels te volgen. Continue glucosemeters (CGM's) hebben de mogelijkheid om de bloedglucosespiegels bijna continu automatisch te meten. Het integreren van CGM's als onderdeel van een protocol voor glykemische controle kan leiden tot een beter beheer van glucosespiegels met minder hyperglykemie-episodes en lagere variabiliteit in glucosespiegels, wat resulteert in een beter postoperatief resultaat. De levensvatbaarheid van het gebruik van een CGM tijdens en na een operatie is slechts minimaal onderzocht, ook bij systemen van oudere generaties. De onderzoekers stellen een studie voor die tot doel heeft de levensvatbaarheid te evalueren van het gebruik van een huidige generatie CGM bij operatiepatiënten.

Het primaire doel van deze studie is het evalueren van de haalbaarheid en nauwkeurigheid van een continue glucosemonitor (CGM) bij het meten van bloedglucosewaarden en trends bij operatiepatiënten. Het secundaire doel is het observeren en analyseren van trends in peri-operatieve bloedglucosewaarden om de dynamische effecten van chirurgische stress en anesthetica op de bloedglucosewaarden te begrijpen. Deze informatie zal de ontwikkeling van betere strategieën en protocollen voor intraoperatief glucosebeheer mogelijk maken. De specifieke doelstellingen van de studie worden hieronder uiteengezet:

1. Vergelijk glucosemetingen die zijn uitgevoerd door een continue onderzoeksglucosemonitor van de volgende generatie (Dexcom Gen 6 Professional CGM) met point-of-care (POC) glucosemeter (Accu Chek Inform II, Roche Diagnostics), tijdens de intraoperatieve en postoperatieve periodes.
2. Correleer de trends in glucosewaarden gemeten door een CGM tegen operaties en anesthesie-gebeurtenissen (inductie, incisie, opkomst) en factoren, en toediening van anesthetica (inhalatiemiddelen, steroïden, enz.)

Het onderzoeksprotocol wordt hieronder beschreven:

CGM:

Dexcom Gen 6 Professional CGM zal worden gebruikt voor het voorgestelde onderzoek. De Gen 6 CGM is door de FDA goedgekeurd voor gebruik buiten het ziekenhuis. Het gebruik ervan voor de studie zal off-label zijn, aangezien het in een ziekenhuisomgeving zal worden gebruikt. Voor dit onderzoek zal de CGM echter worden gebruikt als een secundaire monitor die niet bedoeld is voor patiëntenzorg. De anesthesiemedewerker en verpleegkundig specialist blijven de bestaande handmatige glucosemetingen (Point of care glucosemeters of laboratoriummetingen) gebruiken voor de klinische zorg. De metingen die door de Dexcom Gen 6 CGM worden uitgevoerd, worden geblindeerd (niet weergegeven) zodat de zorgverleners en de patiënten de gemeten waarden niet kunnen zien of gebruiken.

De sensor wordt op de bovenarm geplaatst. De locatie van de sensor zal voor alle patiënten consistent zijn. Omdat CGM interstitiële glucosemetingen uitvoert, wordt verwacht dat eventuele interferentie door intraveneuze infusies minimaal zal zijn. Om mogelijke interactie met een infuus (dextrose) tot een minimum te beperken, wordt de sensor indien mogelijk anders op de arm geplaatst dan op de IV-arm. Na plaatsing heeft de CGM-sensor een opwarmperiode van 2 uur nodig waarna er geen metingen kunnen worden gedaan.

Leerprotocool:

De studie zal in een enkele fase worden uitgevoerd aan het University of Washington Medical Center. Na de eerste 4 patiënten zal echter een veiligheidsevaluatie worden uitgevoerd. Het onderzoek wordt alleen voortgezet als wordt vastgesteld dat de CGM veilig is en glucosemetingen kan uitvoeren die vergelijkbaar zijn met die van de standaard point-of-care (POC) glucosemeter.

Screening en toestemming:

Potentiële patiënten worden geïdentificeerd via een rapport over het operatieschema of in de kliniek van de chirurg met hulp van PCC (Patiëntzorgcoördinator) die een onderzoekscoördinator op de hoogte zal stellen. De onderzoekscoördinator screent de patiënt om er zeker van te zijn dat hij/zij voldoet aan de geschiktheidscriteria. Als een patiënt voldoet aan de criteria om in aanmerking te komen, zal de onderzoekscoördinator de kandidaat-patiënt benaderen via e-mail of tijdens het bezoek Geschiedenis en Fysiek om de onderzoeksdetails door te geven en het toestemmingsformulier te verstrekken. Als een in aanmerking komende patiënt interesse toont, zal de onderzoekscoördinator ongeveer 2-4 uur voorafgaand aan de operatie een afspraak maken om de CGM-sensor te plaatsen.

De onderzoekscoördinator zal voorafgaand aan de operatie contact opnemen (via telefoon/e-mail) met de patiënt om eventuele studiegerelateerde vragen te beantwoorden en te informeren naar de beslissing van de patiënt om deel te nemen aan de studie. Als de kandidaat-patiënt wenst deel te nemen, zal de coördinator regelingen treffen om ondertekende toestemming te verkrijgen en de patiënt voorafgaand aan de operatie in te schrijven voor het onderzoek.

De onderzoekscoördinator zal de in aanmerking komende patiënt ontmoeten op het moment van plaatsing van de sensor en het ondertekende toestemmingsformulier ophalen, waarmee de patiënt officieel wordt ingeschreven voor het onderzoek. De patiënt krijgt een cadeaubon ($ 50) als blijk van waardering voor deelname aan het onderzoek.

Plaatsing van de CGM-sensor en kalibratie:

De CGM-sensor heeft een opwarmperiode van 2 uur waarna er geen metingen kunnen worden uitgevoerd. De CGM-sensor wordt ongeveer 2,5 uur voorafgaand aan de operatie aangebracht bij patiënten die toestemming hebben gegeven. De CGM-monitor wordt geconfigureerd om de glucosemetingen en -trends niet weer te geven (blinde modus). Ten slotte wordt de CGM-klok gesynchroniseerd met de computerklok van het ziekenhuis.

Tijdens de operatie:

Het institutionele protocol voor glucosebeheer zal worden gevolgd met behulp van de POC en laboratoriumglucosemetingen als referentie. De metingen van de CGM worden geblindeerd en de anesthesist kan de CGM-waarden niet zien of gebruiken voor klinische zorg. In de OK wordt de CGM-monitor op het bovenste platform van de anesthesiemachine naast de POC-glucosemeterbasis geplaatst. Deze locatie zorgt ervoor dat de monitor zich binnen 20 voet van de sensor bevindt en binnen de controle van de anesthesiologen. Uurlijkse bloedglucosemetingen uitgevoerd door de POC-glucosemeter (Roche Diagnostics Inform II) of laboratoriummeter (onderdeel van arterieel bloedgaspaneel) worden automatisch verkregen en gedocumenteerd in het elektronische anesthesiedossier. De CGM houdt elke 5 minuten een logboek bij van de continue glucosemetingen voor retrospectieve download en beoordeling. Het anesthesie-informatiesysteem documenteert ook de demografische gegevens van de patiënt (leeftijd, geslacht, BMI, enz.), medicijnen en vloeistof, concentraties van anesthesiemiddelen, temperatuur, operaties en anesthesiegebeurtenissen. Deze gegevenselementen kunnen achteraf worden gedownload voor analyse.

Na de operatie (PACU/ICU/afdelingen):

Het instellingsprotocol voor glucosebeheer wordt voortgezet na een operatie op PACU, chirurgische ICU of chirurgische afdelingen. De glucose wordt elke 1-6 uur gecontroleerd. Naast POC-metingen worden bloedmonsters die zijn genomen voor veneuze of arteriële afname automatisch gedocumenteerd in het intramurale elektronische medische dossier. De CGM-metingen blijven geblindeerd voor de verpleegkundig specialist. CGM-gebruik zal worden voortgezet gedurende een totale periode van 72 uur na de operatie of totdat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen, afhankelijk van wat zich het eerst voordoet.

CGM-monitor loskoppelen en schoonmaken:

De CGM-sensor en -monitor worden aan het einde van de onderzoeksperiode verwijderd door de onderzoekscoördinator of de bedverpleegkundige. De CGM wordt bedekt met een beschermend schild en gereinigd volgens procedures die zijn goedgekeurd voor de CGM. Nadat de reinigingsprocedures zijn voltooid, wordt de monitor bij een nieuwe patiënt gebruikt. Bovendien worden de CGM-metingen door de hoofdonderzoeker gedownload naar een gegevensbestand voor latere analyse.

Veiligheids- en haalbaarheidscheck:

Nadat de CGM bij 4 patiënten is aangebracht, wordt een veiligheids- en haalbaarheidsonderzoek uitgevoerd. De primaire uitkomstmaat bij het veiligheidscontrolepunt is het vermogen van de sensor om metingen uit te voeren en de resultaten naar de monitor te verzenden zonder gegevensverlies (zonder significante onderbrekingen tijdens elektrocauterisatie en andere chirurgische ingrepen, anesthesie-interventies en medicatietoediening). Daarnaast wordt de haalbaarheid van het toepassen, onderhouden en gebruiken van de sensor in een OK-omgeving beoordeeld op mogelijke problemen. Ten slotte zal de studie ook eventuele onverwachte incidenten van patiëntveiligheidsproblemen observeren - mogelijke infectie, huiduitslag of zwelling van het gebied waar de sensor is aangebracht, mogelijke RF-interferentie enz.

Het onderzoek wordt alleen voortgezet nadat de veiligheidscontrole met succes is voltooid en alleen als er redelijke zekerheid bestaat dat de CGM veilig en betrouwbaar kan worden gebruikt in de operatiekamer en postoperatieve gebieden met een acceptabele nauwkeurigheid (gemiddeld absoluut relatief verschil ~ 20%) zonder significante interferentie van anesthetica, elektrocauterisatie, oedeem en andere chirurgische en anesthesiefactoren.

Gegevensextractie en -analyse:

De CGM-glucosemetingen die elke 5 minuten worden uitgevoerd, worden van de monitor gedownload naar een computerbestand met behulp van een softwareprogramma van Dexcom Inc. Demografische patiëntgegevens (leeftijd, geslacht, BMI, DM-status), preoperatieve laboratoria (glucose, HbA1c), anesthesie en operatiegebeurtenissen, POC-glucosemetingen, medicatiegegevens (inclusief insuline), temperatuur en anesthesiemiddelinformatie zullen worden geëxtraheerd uit de Anesthesia Information Management System (AIMS) -database. Postoperatieve glucosemetingen en medicatie-informatie worden verzameld uit het Hospital Electronic Medical Record en Data Warehouse-systeem (AMALGA, Microsoft Inc. Redmond, WA).

Data-analyse zal zich richten op drie aspecten:

1. Gelijkwaardigheidstest:

   Gepaarde CGM-POC-metingen zullen worden vergeleken om de gemiddelde bias (gemiddeld verschil) en SD te bepalen. De onderzoekers zullen de 95%-limieten van overeenstemming rapporteren, berekend als gemiddelde afwijking ± 1,96 X SD, de aanbevolen statistiek voor het beoordelen van overeenstemming tussen twee meetmethoden. Gegevens zullen worden gepresenteerd op Bland-Altman-plots.

2. CGM-nauwkeurigheid en vooringenomenheid:

   De CGM-metingen worden vergeleken met de overeenkomstige POC-glucosemetingen om de nauwkeurigheid te evalueren. MARD (Mean Absolute Relative Difference) wordt gebruikt als de belangrijkste nauwkeurigheidsmaatstaf. Het effect van verstorende factoren - lichaamstemperatuur, BMI, diabetesstatus, inotrope score, anesthetica, medicijnen en gebruik van elektrocauterisatie op CGM-functionaliteit en meetnauwkeurigheid zal worden geëvalueerd.

   CGM-nauwkeurigheidsbeoordeling wordt uitgevoerd via de volgende stappen:

   • Pearson-correlatiecoëfficiënt tussen de CGM- en POC-glucose-gepaarde waarden
   • Clarke Error Grid-analyse met betrekking tot CGM-POC-glucosemeetparen om de klinische nauwkeurigheid te evalueren (% metingen in zone A en B)
   • MARD-bereiken voor alle gekoppelde CGM-POC-glucosemetingen voor de volgende glucosebereiken 180 mg/dL
3. Trends en veranderingen in bloedglucosewaarden:

Trends en veranderingen in de bloedglucosespiegels tijdens de operatie en de onmiddellijke postoperatieve fase (24 uur) zullen bij alle patiënten worden geanalyseerd om consistente trendindicatoren te bepalen (anesthesie en operatiegebeurtenissen, gebruik van medicijnen, anesthetica enz.). Concreet zal een multivariate analyse van glucosetrends, aangepast voor covariaten, worden uitgevoerd om het effect van chirurgische stress, anesthesie en medicijnen op de bloedglucosewaarden te bepalen. CGM-metingen zullen worden gebruikt om het percentage van de tijd te evalueren dat glucosespiegels binnen het gewenste bereik liggen (100-140 mg/dL en 100-180 mg/dL) en om het niveau van glucose-afwijkingen tussen uurlijkse POC-glucosemetingen te evalueren.