Kontinuerlig glukosemonitorering under og efter operationen (CGM)

Under operationen støder man ofte på høje blodsukkerniveauer, kaldet hyperglykæmi, på grund af fysiologisk stress. Hyperglykæmi er blevet forbundet med komplikationer såsom infektioner på operationsstedet, uønskede kardiovaskulære og pulmonale hændelser. Optimal glukosekontrol målrettet mod at forebygge hyperglykæmi har vist sig at reducere risikoen for komplikationer. Det er imidlertid en betydelig udfordring at udføre optimal glykæmisk behandling under og efter operationen, fordi forskellige effekter af kirurgisk stress og anæstesi-indgreb giver hurtige ændringer i glukoseniveauer. Den nuværende metode til manuel måling af blodsukker hver time eller mindre er dybt utilstrækkelig til at spore ændringer i glucoseniveauer. Kontinuerlige glukosemonitorer (CGM'er) har evnen til automatisk at måle blodsukkerniveauer på næsten kontinuerlig måde. Integrering af CGM'er som en del af en glykæmisk kontrolprotokol kan føre til bedre styring af glukoseniveauer med færre hyperglykæmiepisoder og lavere glukoseniveauvariabilitet, hvilket resulterer i bedre post-kirurgisk resultat. Levedygtigheden af ​​at bruge en CGM under og efter operationen er kun blevet undersøgt minimalt, også med ældre generationssystemer. Efterforskerne foreslår en undersøgelse, der har til formål at evaluere levedygtigheden af ​​at bruge en nuværende generation af CGM hos kirurgiske patienter.

Det primære mål med denne undersøgelse er at evaluere gennemførligheden og nøjagtigheden af ​​en Continuous Glucose Monitor (CGM) til måling af blodsukkerniveauer og -tendenser hos kirurgiske patienter. Det sekundære mål er at observere og analysere tendenser i perioperative blodsukkerniveauer for at forstå de dynamiske virkninger af kirurgisk stress og anæstesimidler på blodsukkerniveauer. Denne information vil muliggøre udvikling af bedre intraoperative glukosehåndteringsstrategier og -protokoller. De specifikke mål med undersøgelsen er skitseret nedenfor:

1. Sammenlign glukosemålinger foretaget af en næste generation af undersøgelseskontinuerlig glukosemonitor (Dexcom Gen 6 Professional CGM) med point of care (POC) glukosemåler (Accu Chek Inform II, Roche Diagnostics) i de intraoperative og postoperative perioder.
2. Korreler tendenserne i glukoseniveauer målt af en CGM mod operations- og anæstesihændelser (induktion, snit, emergence) og faktorer og administration af anæstetiske lægemidler (inhalationsmidler, steroider osv.)

Studieprotokollen er beskrevet nedenfor:

CGM:

Dexcom Gen 6 Professional CGM vil blive brugt til den foreslåede undersøgelse. Gen 6 CGM er FDA godkendt til ikke-hospital brug. Dets brug til undersøgelsen vil være off-label, da det vil blive brugt på et hospital. Til denne undersøgelse vil CGM dog blive brugt som en sekundær monitor, der ikke er beregnet til patientbehandling. Anæstesiudbyderen og praktiserende sygeplejerske vil fortsat bruge de eksisterende manuelle glukosemålinger (Point of care glukosemålere eller laboratoriemålinger) til klinisk pleje. Målingerne foretaget af Dexcom Gen 6 CGM vil blive blindet (ikke vist), så udbyderne og patienterne ikke kan se eller bruge de målte værdier.

Sensoren placeres på overarmen. Sensorplacering vil være ensartet på tværs af alle patienter. Da CGM foretager interstitiel glukosemåling, forventes enhver interferens fra IV-infusioner at være minimal. For at minimere enhver potentiel interaktion med en infusion (dextrose) vil placeringen af ​​sensoren dog være anderledes på armen end IV-armen, hvis det er muligt. Efter placeringen kræver CGM-sensoren en opvarmningsperiode på 2 timer, før målinger ikke kan foretages.

Undersøgelsesprotokol:

Undersøgelsen vil blive udført i en enkelt fase ved University of Washington Medical Center. Efter de første 4 patienter vil der dog blive foretaget en sikkerhedsvurdering. Undersøgelsen vil kun blive videreført, hvis CGM'en vurderes at være sikker og i stand til at foretage glukosemålinger, der kan sammenlignes med dem, der foretages af standard point of care (POC) glukosemåleren.

Screening og samtykke:

Potentielle patienter vil blive identificeret gennem en operationsplanrapport eller på kirurgens klinik med assistance fra PCC (Patient Care Coordinator), som vil underrette en forskningskoordinator. Forskningskoordinatoren screener patienten for at sikre sig, at han/hun opfylder berettigelseskriterierne. Hvis en patient opfylder berettigelseskriterier, vil forskningskoordinatoren henvende sig til kandidatpatienten enten via mail eller under historie og fysisk besøg for at kommunikere undersøgelsesdetaljer og give samtykkeformularen. Hvis en kvalificeret patient udtrykker interesse, vil forskningskoordinatoren arrangere en aftale for at placere CGM-sensoren omkring 2-4 timer før operationen.

Forskningskoordinatoren vil kontakte (via telefon/e-mail) patienten før operationen for at besvare eventuelle undersøgelsesrelaterede spørgsmål og forespørge om patientens beslutning om at deltage i undersøgelsen. Hvis kandidatpatienten ønsker at deltage, vil koordinatoren sørge for at indhente underskrevet samtykke og tilmelde patienten i undersøgelsen forud for operationen.

Forskningskoordinatoren vil mødes med den kvalificerede patient på tidspunktet for sensorplaceringen og indsamle den underskrevne samtykkeerklæring og dermed officielt tilmelde patienten til undersøgelsen. Patienten vil få et gavekort ($50) som et tegn på påskønnelse for at tilmelde sig undersøgelsen.

Placering af CGM-sensoren og kalibrering:

CGM-sensoren har en opvarmningsperiode på 2 timer, før målinger ikke kan foretages. CGM-sensoren vil blive anvendt på patienter, der har givet samtykke, ca. 2,5 timer før operationen. CGM-monitoren vil blive konfigureret til ikke at vise glukosemålinger og -tendenser (blindet tilstand). Til sidst vil CGM-uret blive synkroniseret med hospitalets computerur.

Under operationen:

Den institutionelle protokol for glukosestyring vil blive fulgt med POC og laboratorieglukosemålinger som reference. Målingerne foretaget af CGM vil blive blindet, og anæstesiudbyderen vil ikke være i stand til at se eller bruge CGM-værdierne til klinisk behandling. I operationsstuen placeres CGM-monitoren på den øverste platform af anæstesimaskinen ved siden af ​​POC-glukosemålerens base. Denne placering vil sikre, at monitoren er inden for 20 fod fra sensoren og inden for kontrol af anæstesiudbyderne. Blodsukkermålinger pr. time udført af POC-glukosemåleren (Roche Diagnostics Inform II) eller laboratoriemåleren (en del af arterielt blodgaspanel) vil automatisk blive indsamlet og dokumenteret i den elektroniske anæstesijournal. CGM fører en log over de kontinuerlige glukosemålinger hvert 5. minut til retrospektiv download og gennemgang. Anæstesiinformationssystemet vil også dokumentere patientens demografi (alder, køn, BMI osv.), medicin og væske, anæstesimiddels koncentrationer, temperatur, kirurgiske og anæstesihændelser. Disse dataelementer kan efterfølgende downloades til analyse.

Efter operation (PACU/ICU/afdelinger):

Den institutionelle protokol for glukosebehandling vil blive videreført efter operation på PACU, kirurgisk intensivafdeling eller kirurgiske afdelinger. Glukose vil fortsat blive overvåget hver 1.-6. time. Udover POC-målinger vil blodprøver, der tages til venøs eller arteriel indsamling, automatisk blive dokumenteret i den indlagte elektroniske journal. CGM-målingerne vil fortsat være blindet for den praktiserende sygeplejerske. Brug af CGM vil blive fortsat i en samlet periode på 72 timer efter operationen, eller indtil patienten udskrives fra hospitalet, alt efter hvad der indtræffer tidligere.

Frakobling og rengøring af CGM-skærm:

CGM-sensoren og monitoren vil blive fjernet i slutningen af ​​studieperioden af ​​enten forskningskoordinatoren eller sengesygeplejersken. CGM'en vil være dækket af et beskyttende skjold og rengjort i henhold til procedurer, der er godkendt til CGM'en. Når rengøringsprocedurerne er afsluttet, vil monitoren blive brugt på en ny patient. Derudover vil CGM-målingerne blive downloadet af hovedefterforskeren til en datafil til senere analyse.

Sikkerheds- og gennemførlighedstjek:

Et sikkerheds- og gennemførlighedstjek vil blive udført, efter at CGM er blevet anvendt på 4 patienter. Det primære resultatmål ved sikkerhedstjekpunktet vil være sensorens evne til at foretage målinger og overføre resultaterne til monitoren uden datatab (uden væsentlige afbrydelser under elektrokauteri og andre kirurgiske indgreb, anæstesiindgreb og medicinadministration). Derudover vil muligheden for at anvende, vedligeholde og bruge sensoren i et operationsstuemiljø blive evalueret for eventuelle potentielle problemer. Endelig vil undersøgelsen også observere enhver uventet forekomst af patientsikkerhedsproblemer - potentiel infektion, udslæt eller hævelse af det område, hvor sensoren er påført, potentiel RF-interferens osv.

Undersøgelsen fortsættes kun efter vellykket gennemførelse af sikkerhedstjekket, og kun hvis der er rimelig sikkerhed for, at CGM kan bruges sikkert og pålideligt i operationsstuen og postoperative områder med acceptabel nøjagtighed (gennemsnitlig absolut relativ forskel ~ 20%) uden betydelig interferens fra anæstesimidler, elektrokauteri, ødem og andre kirurgiske og anæstesifaktorer.

Dataudtræk og analyse:

CGM-glukosemålingerne foretaget hvert 5. minut vil blive downloadet fra monitoren til en computerfil ved hjælp af et softwareprogram leveret af Dexcom Inc. Patientdemografi (alder, køn, BMI, DM-status), præoperative laboratorier (glukose, HbA1c), anæstesi og operationshændelser, POC-glukosemålinger, medicindata (inklusive insulin), temperatur og oplysninger om anæstesimiddel vil blive udtrukket fra AIMS-databasen (Anesthesia Information Management System). Postoperative glukosemålinger og medicinoplysninger vil blive indsamlet fra hospitalets elektroniske lægejournal og datavarehussystemet (AMALGA, Microsoft Inc. Redmond, WA).

Dataanalyse vil fokusere på tre aspekter:

1. Test af ækvivalens:

   Parrede CGM-POC målinger vil blive sammenlignet for at bestemme middel bias (middelforskel) og SD. Efterforskerne vil rapportere 95 % grænserne for overensstemmelse, beregnet som middel bias ± 1,96 X SD, den anbefalede statistik til at vurdere overensstemmelse mellem to målemetoder. Data vil blive præsenteret på Bland-Altman-grunde.

2. CGM-nøjagtighed og bias:

   CGM-målingerne vil blive sammenlignet med de tilsvarende POC-glukosemålinger for at evaluere nøjagtigheden. MARD (Mean Absolute Relative Difference) vil blive brugt som det vigtigste nøjagtighedsmål. Effekten af ​​forstyrrende faktorer - kropstemperatur, BMI, diabetesstatus, inotrop score, anæstesimidler, medicin og brug af elektrokauteri på CGM-funktionalitet og målenøjagtighed vil blive evalueret.

   CGM-nøjagtighedsvurdering vil blive udført via følgende trin:

   • Pearson-korrelationskoefficient mellem CGM- og POC-glukoseparrede værdier
   • Clarke Error Grid-analyse, der relaterer CGM-POC-glukosemålingspar til at evaluere klinisk nøjagtighed (% målinger i zone A & B)
   • MARD-intervaller for alle parrede CGM-POC-glukosemålinger for følgende glukoseintervaller 180 mg/dL
3. Tendenser og ændringer i blodsukkerniveauer:

Tendenser og ændringer i blodsukkerniveauer gennem operationsforløbet og den umiddelbare postoperative fase (24 timer) vil blive analyseret på tværs af patienter for at bestemme konsistente trendindikatorer (bedøvelses- og operationshændelser, brug af medicin, anæstesimidler osv.). Specifikt vil multivariat analyse af glukosetrends justeret for kovariater blive udført for at bestemme effekten af ​​kirurgisk stress, anæstesi og medicin på blodsukkerniveauet. CGM-målinger vil blive brugt til at evaluere procentdelen af ​​glukoseniveauer inden for det ønskede område (100-140 mg/dL og 100-180 mg/dL) og evaluere niveauet af glukoseudsving mellem timelige POC-glukosemålinger.