Vliv polohy na břiše na nitrooční tlak u pacientů s ARDS

Úvod a zdůvodnění studie:

Syndrom akutní respirační tísně (ARDS) běžně komplikuje akutní onemocnění na jednotkách intenzivní péče (JIP). Tento syndrom je spojen s vysokou morbiditou a mortalitou. Při léčbě pacientů s ARDS jsou plicní ochranná ventilace a pronační ventilace klíčovými strategiemi, které v posledních letech prokázaly výhody přežití a nyní se stávají standardní součástí péče o tyto pacienty.

Polohování na břiše používané při operacích na operačním sále bylo hlášeno s očními komplikacemi, z nichž jednou z devastujících komplikací je ztráta zraku. Uvádí se více rizikových faktorů, ale převládajícími faktory byly orbitální komprese během polohy na břiše, nadbytek intravenózních tekutin, hypotenze a trvání polohy na břiše. Peroperačně mohou být pacienti, kteří podstoupili operaci polohování na břiše, sledováni pro příznaky jakýchkoli komplikací po operaci, ale toto sledování symptomů je na jednotkách intenzivní péče obtížné, protože většina pacientů po pronační ventilaci nebude schopna komunikovat. Hodiny pronační ventilace jsou téměř 3-4krát delší ve srovnání s intraoperačním, což může rozhodně významně zvýšit nitrooční tlak (IOP). Většina pacientů bude hemodynamicky nestabilní na vazopresorových podpěrách, na rozdíl od intraoperačních, které mohou významně ovlivnit oční perfuzní tlak (střední arteriální tlak - nitrooční tlak), takže pacienti na JIP mají rozhodně vysoké riziko očních komplikací. Účelem naší studie je zhodnotit vliv polohy na břiše na NOT u kriticky nemocných pacientů a sledovat další oční komplikace u přeživších.

Měření nitroočního tlaku řízené tonometrií je jednou z běžně používaných metod hodnocení nitroočního tlaku. Byl použit při hodnocení NOT v poloze na břiše u bdělých dobrovolníků s dokumentovaným zvýšením NOT během několika hodin po umístění na břiše na operačních stolech. Byl studován v anestezii se zvýšeným NOT a významně zvýšeným NOT u závislého oka.

Primární cíl:

• Zhodnotit vliv polohy na břiše na nitrooční tlak (IOP) u kriticky nemocných pacientů se syndromem akutní respirační tísně.

Sekundární cíle:

• Sledovat přeživší pro podrobné oftalmologické vyšetření předního a zadního segmentu obou oka.

Metodika pracovní roviny:

Prospektivní observační studie bude provedena na Oddělení kritické péče, SGPGIMS, Lucknow po schválení Institucionální etickou komisí. Bude získán souhlas rodinného příslušníka pacienta.

Všichni dospělí pacienti s ARDS, u kterých je plánována pronační ventilace, podle rozhodnutí ošetřujícího lékaře, budou podrobeni screeningu pro zařazení do této studie. V rámci standardní léčby ARDS budou všichni pacienti dostávat strategie plicní ochranné ventilace podle protokolu ARDS net s příslušnou sedací a paralýzou a také tito pacienti budou mít příslušné invazivní a neinvazivní monitorování vitálních funkcí podle protokolu JIP. Všechna měření NOT budou v průběhu studie prováděna stejným výzkumníkem, který bude vyškolen ke sledování NOT u deseti pacientů pod přímým dohledem zkušeného oftalmologa. U studovaných pacientů budou základní hodnoty nitroočního tlaku měřeny tonometrickým zařízením před polohováním na břicho v elevaci hlavy 30-45 stupňů (T1). Další odečet NOT (T2) bude změřen 5 minut po poloze na zádech, tedy během přípravy na otočení pacienta na břicho. Poté budou pacienti s přiměřenými opatřeními nakloněni, aby se vyhnuli oční kompresi a zbytek těla podepřený adekvátními hrudně-pánevními podporami. O délce pronační ventilace rozhodne ošetřující lékař. Další NOT bude měřen na nezávislém oku v 10 minutách (T3) a 30 minutách (T4) v poloze na břiše; a těsně před uložením pacienta naznak (T5). Po dokončení sezení na břiše bude nitrooční tlak znovu změřen na obou očích za 5 minut po otočení pacienta vleže na zádech bez elevace hlavy (T6), poté následuje měření po 10 minutách (T7), 15 minutách (T8) a při 30 minut (T9). Poslední 3 měření, tj. T7, T8 a T9 budou prováděny v elevaci 30-45 stupňů nad hlavou. Všechny hodnoty NOT budou zaznamenány jako průměr ze tří měření v každém předem definovaném čase na obou očích pacienta. Budou zaznamenány monitorované vitální údaje s relevantními klinickými údaji. Pacient bude sledován až do propuštění z JIP. Podrobné oftalmologické vyšetření předního segmentu (které zahrnuje měření NOT); a zadní segment obou očí se provede u přeživších v době propuštění z JIP a také po 1 měsíci a ve 3 měsících při sledování.

Výpočet velikosti vzorku: Velikost vzorku byla vypočtena s použitím minimálního 95% intervalu spolehlivosti a 95% síly studie pro jednu skupinu, ve které bude pozorování provedeno šestkrát jako opakovaný návrh. Za předpokladu 0,28 směrodatné odchylky velikosti účinku průměrného rozdílu, vypočítaná velikost vzorku vyšla na 23. Nakonec pro tuto studii byla odebrána velikost vzorku 25. Pro výpočet velikosti vzorku byl použit software PASS-8 (Výkon a velikost vzorku) verze 8.

Sběr dat: Demografické a relevantní klinické charakteristiky všech zahrnutých pacientů budou shromažďovány na strukturovaném proformě. Zaznamená se také prognostické skóre na JIP, tj. skóre akutního fyziologického a chronického hodnocení zdraví (APACHE) II a hodnocení sekvenční orgánové dysfunkce (SOFA). Doba trvání ventilace na břiše a také poloha hlavy (otočení na pravou nebo levou stranu) se také zaznamená. IOP bude měřen oběma očím v předem definovaných časových intervalech. Podrobné výsledky očního vyšetření budou shromážděny mezi přeživšími v době propuštění z JIP a po 3 měsících sledování.

Zásah: nula. Všichni pacienti budou léčeni podle rozhodnutí ošetřujícího týmu JIP