Efecto del posicionamiento prono sobre la presión intraocular en pacientes con ARDS

Introducción y justificación del estudio:

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) comúnmente complica la enfermedad aguda en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Este síndrome se asocia con una alta morbilidad y mortalidad. En el tratamiento de los pacientes con ARDS, la ventilación de protección pulmonar y la ventilación en decúbito prono son estrategias clave que han demostrado beneficios en la supervivencia en los últimos años y ahora se han convertido en parte estándar de la atención de estos pacientes.

Se ha informado que la posición prona utilizada para cirugías en el quirófano presenta complicaciones oculares, de las cuales la pérdida de la visión es una de las complicaciones devastadoras. Se informan múltiples factores de riesgo, pero los factores predominantes fueron la compresión orbitaria durante la posición prona, el exceso de líquidos intravenosos, la hipotensión y la duración de la posición prona. En el perioperatorio, los pacientes que se sometieron a una posición prono para cirugías pueden ser seguidos por síntomas de cualquier complicación después de la cirugía, pero este seguimiento de los síntomas es difícil en las unidades de cuidados intensivos ya que la mayoría de los pacientes después de la ventilación prona no podrán comunicarse. Las horas de ventilación en decúbito prono son casi 3-4 veces más, en comparación con el intraoperatorio, lo que definitivamente puede aumentar significativamente la presión intraocular (PIO). La mayoría de los pacientes estarán hemodinámicamente inestables con soportes vasopresores, a diferencia del intraoperatorio, que puede afectar significativamente la presión de perfusión ocular (presión arterial media - presión intraocular), lo que hace que los pacientes de la UCI tengan un riesgo definitivamente alto de complicaciones oculares. El propósito de nuestro estudio es evaluar el efecto de la posición prono sobre la PIO en pacientes en estado crítico y el seguimiento de otras complicaciones oculares entre los sobrevivientes.

La medición de la PIO guiada por tonometría es una de las modalidades comúnmente utilizadas para evaluar la PIO. Se ha utilizado para evaluar la PIO en posición prona en voluntarios despiertos con aumento documentado de la PIO a las pocas horas de la posición prona en las mesas de operaciones. Se ha estudiado bajo anestesia con PIO elevada y PIO significativamente aumentada en el ojo dependiente.

Objetivo primario:

• Evaluar el efecto del posicionamiento en decúbito prono sobre la presión intraocular (PIO) en pacientes en estado crítico con síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Objetivos secundarios:

• Dar seguimiento a los sobrevivientes para un examen oftalmológico detallado del segmento anterior y posterior de ambos ojos.

Metodología del plano de trabajo:

El estudio observacional prospectivo se llevará a cabo en el Departamento de Medicina de Cuidados Críticos, SGPGIMS, Lucknow después de la aprobación del Comité de Ética Institucional. Se obtendrá el consentimiento del familiar del paciente.

Todos los pacientes adultos con ARDS que estén programados para ventilación prona, según lo decida el médico tratante, serán evaluados para su inclusión en este estudio. Como parte del tratamiento estándar para el SDRA, todos los pacientes recibirán estrategias de ventilación de protección pulmonar según el protocolo ARDS net con sedación y parálisis adecuadas, y también estos pacientes tendrán un control de signos vitales invasivo y no invasivo relevante según el protocolo de la UCI. Todas las mediciones de la PIO serán tomadas por el mismo investigador durante todo el estudio, quien estará capacitado para monitorear la PIO en diez pacientes bajo la supervisión directa de un oftalmólogo experimentado. En los pacientes estudiados, las lecturas de referencia de la PIO se medirán mediante un dispositivo de tonometría antes de colocarlos en decúbito prono en una elevación del extremo de la cabeza (T1) de 30 a 45 grados. La siguiente lectura de PIO se medirá (T2), 5 minutos después de la posición supina, es decir, durante la preparación para poner al paciente en decúbito prono. Luego, se colocará al paciente en decúbito prono con las debidas precauciones para evitar la compresión ocular y se mantendrá el resto del cuerpo con soportes toraco-pélvicos adecuados. La duración de la ventilación en decúbito prono la decidirá el médico tratante. La próxima PIO se medirá en el ojo no dependiente a los 10 minutos (T3) y 30 minutos (T4) de posición prona; y justo antes de poner al paciente en decúbito supino (T5). Después de completar la sesión en decúbito prono, la PIO se medirá nuevamente en ambos ojos a los 5 minutos después de poner al paciente en posición supina sin elevación de la cabeza (T6), luego se medirá a los 10 minutos (T7), 15 minutos (T8) y a los 10 minutos (T7), 15 minutos (T8) y 30 minutos (T9). Últimas 3 mediciones, es decir T7, T8 y T9 se realizarán con una elevación de cabecera de 30 a 45 grados. Todos los valores de PIO se registrarán como una media de tres lecturas en cada momento predefinido, en ambos ojos del paciente. Se anotarán los signos vitales monitoreados con datos clínicos relevantes. El paciente será seguido hasta el alta de la UCI. Examen oftalmológico detallado del segmento anterior (que incluye medición de la PIO); y el segmento posterior de ambos ojos se realizará en los sobrevivientes al momento del alta de la UCI, así como al mes ya los 3 meses, en el seguimiento.

Cálculo del tamaño de la muestra: El tamaño de la muestra se calculó utilizando un intervalo de confianza mínimo del 95 % y una potencia del estudio del 95 % para un grupo en el que la observación se realizará seis veces como diseño repetido. Suponiendo una desviación estándar de 0,28 del tamaño del efecto de la diferencia de medias, el tamaño de la muestra calculado resultó ser 23. Finalmente para este estudio se ha tomado un tamaño de muestra de 25. Se ha utilizado el software PASS-8 (Power and sample size) versión 8 para calcular el tamaño de la muestra.

Recopilación de datos: Las características demográficas y clínicas relevantes de todos los pacientes incluidos se recopilarán en formularios estructurados. También se registrarán las puntuaciones de pronóstico de la UCI, es decir, la puntuación II de la Evaluación fisiológica aguda y crónica de la salud (APACHE) y la Evaluación secuencial de la disfunción orgánica (SOFA). También se anotará la duración de la ventilación boca abajo, así como la posición de la cabeza (giro lateral derecho o izquierdo). La PIO se medirá para ambos ojos en intervalos de tiempo predefinidos. Los hallazgos detallados del examen oftalmológico se recopilarán entre los sobrevivientes en el momento del alta de la UCI y después de 3 meses de seguimiento.

Intervención: nula. Todos los pacientes serán tratados según la decisión del equipo de tratamiento de la UCI