Efeito da posição prona na pressão intra-ocular em pacientes com SDRA

Introdução e justificativa do estudo:

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) comumente complica a doença aguda em unidades de terapia intensiva (UTI). Essa síndrome está associada a alta morbidade e mortalidade. No manejo de pacientes com SDRA, a ventilação protetora pulmonar e a ventilação prona são estratégias-chave que demonstraram benefícios de sobrevida nos últimos anos e agora se tornaram parte padrão do atendimento a esses pacientes.

A posição prona usada para cirurgias em sala de operação tem sido relatada com complicações oculares, das quais a perda de visão é uma das complicações devastadoras. Múltiplos fatores de risco são relatados, mas compressão orbital durante a posição prona, excesso de fluidos intravenosos, hipotensão e duração da posição prona foram os fatores predominantes. Os pacientes perioperatórios que foram submetidos à posição prona para cirurgias podem ser acompanhados quanto a sintomas de qualquer complicação após a cirurgia, mas esse acompanhamento dos sintomas é difícil em unidades de terapia intensiva, pois a maioria dos pacientes após a ventilação prona não será capaz de se comunicar. As horas de ventilação propensa são quase 3-4 vezes mais, quando comparadas no intra-operatório, o que pode definitivamente aumentar significativamente a pressão intra-ocular (PIO). A maioria dos pacientes ficará hemodinamicamente instável em suportes vasopressores, ao contrário do intraoperatório, que pode afetar significativamente a pressão de perfusão ocular (pressão arterial média - pressão intra-ocular), tornando os pacientes de UTI definitivamente com alto risco de complicação ocular. O objetivo do nosso estudo é avaliar o efeito da posição prona na PIO em pacientes criticamente enfermos e acompanhar outras complicações oculares entre os sobreviventes.

A medição da PIO guiada por tonometria é uma das modalidades comumente usadas para avaliar a PIO. Tem sido usado na avaliação da PIO na posição prona em voluntários acordados com aumento documentado da PIO dentro de poucas horas após a posição prona nas mesas de operação. Foi estudado sob anestesia com PIO elevada e PIO significativamente aumentada no olho dependente.

Objetivo primário:

• Avaliar o efeito da posição prona na pressão intraocular (PIO) em pacientes críticos com síndrome do desconforto respiratório agudo.

Objetivos secundários:

• Acompanhar os sobreviventes para exame oftalmológico detalhado dos segmentos anterior e posterior de ambos os olhos.

Metodologia do plano de trabalho:

O estudo observacional prospectivo será realizado no Departamento de Medicina Intensiva, SGPGIMS, Lucknow após a aprovação do Comitê de Ética Institucional. O consentimento do membro da família do paciente será obtido.

Todos os pacientes adultos com SDRA planejados para ventilação em decúbito ventral, conforme decisão do médico assistente, serão selecionados para inclusão neste estudo. Como parte do tratamento padrão para SDRA, todos os pacientes receberão estratégias de ventilação protetora pulmonar de acordo com o protocolo ARDS net com sedação e paralisia apropriadas, e também esses pacientes terão monitoramento vital invasivo e não invasivo relevante de acordo com o protocolo da UTI. Todas as medições da PIO serão feitas pelo mesmo investigador ao longo do estudo, que será treinado para monitorar a PIO em dez pacientes sob supervisão direta de um oftalmologista experiente. Nos pacientes estudados, as leituras basais da PIO serão medidas pelo aparelho de tonometria antes da posição prona na elevação da extremidade cefálica de 30-45 graus (T1). A próxima leitura da PIO será medida (T2), 5 minutos após a posição supina, ou seja, durante a preparação para virar o paciente em decúbito ventral. Em seguida, os pacientes serão posicionados em decúbito ventral com os devidos cuidados para evitar compressão ocular e repouso do corpo apoiado em suportes toraco-pélvicos adequados. A duração da ventilação propensa será decidida pelo médico assistente. A próxima PIO será medida no olho não dependente aos 10 minutos (T3) e 30 minutos (T4) de posição prona; e imediatamente antes de colocar o paciente em decúbito dorsal (T5). Após a conclusão da sessão de posição prona, a PIO será medida novamente em ambos os olhos aos 5 minutos após virar o paciente em decúbito dorsal sem elevação da cabeceira (T6), seguida pela medição aos 10 minutos (T7), 15 minutos (T8) e aos 30 minutos (T9). Últimas 3 medições, ou seja, T7, T8 e T9 serão executados em elevação de cabeceira de 30 a 45 graus. Todos os valores de PIO serão registrados como média de três leituras em cada tempo pré-definido, em ambos os olhos do paciente. Sinais vitais monitorados com dados clínicos relevantes serão anotados. O paciente será acompanhado até a alta da UTI. Exame oftalmológico detalhado do segmento anterior (que inclui medição da PIO); e o segmento posterior de ambos os olhos será feito em sobreviventes no momento da alta da UTI, bem como em 1 mês e 3 meses, no acompanhamento.

Cálculo do tamanho da amostra: O tamanho da amostra foi calculado usando intervalo de confiança mínimo de 95% e poder do estudo de 95% para um grupo no qual a observação será feita em seis vezes como design repetido. Assumindo 0,28 desvio padrão do tamanho do efeito da diferença média, o tamanho da amostra calculado veio a ser 23. Finalmente, para este estudo, o tamanho da amostra foi considerado 25. O software PASS-8 (Potência e tamanho da amostra) versão 8 foi usado para calcular o tamanho da amostra.

Coleta de dados: As características demográficas e clínicas relevantes de todos os pacientes incluídos serão coletadas em proforma estruturada. Os escores de prognóstico da UTI, ou seja, escore Fisiológico e Crônico de Avaliação de Saúde Aguda (APACHE) II e Avaliação Sequencial de Disfunção de Órgãos (SOFA) também serão registrados. A duração da ventilação propensa, bem como a posição da cabeça (virada para a direita ou para a esquerda) também serão anotadas. A PIO será medida para ambos os olhos em intervalos de tempo predefinidos. Achados detalhados do exame oftalmológico serão coletados entre os sobreviventes no momento da alta da UTI e após 3 meses de acompanhamento.

Intervenção: nula. Todos os pacientes serão tratados de acordo com a decisão da equipe de tratamento da UTI